Bệnh án xuất huyết tiêu hóa xơ gan năm 2024
- 1. DDTT I. Chẩn đoán: XHTH, vị trí, mức độ, diễn tiến, nguyên nhân II. Tiếp cận: 1.có XHTH ko? XHTH trên: t n th ng ch y m u từ g c Treizt đo n D4 t tr ng tr ên, o g m: t tr ng, DD, th c qu n. XHTH d i: t n th ng ch y m u từ g c Treizt tr xu ng, o g m: h ng tr ng, h i tr ng, m nh tr ng, T-TT. - tiền căn + ệnh ý DD-TT- đ đ c ch n đo n đ đ c nội soi, đ u âm th ng vị iên qu n đến n, + ệnh g n- ch n đo n, điều trị, c đ c T - d n T T h ng- c XHTH do v d n T T m y n r i, c đ c cột h y th t g h ng, c đ ng đ c điều trị ph ng ngừ ng propr no o + thu c AIDs, spirin, h ng đ ng, UC , h p resespine - tiền triệu: đ u TV, u n n n, n n, c i nhiều n r thức n, dịch tr c hi i r m u, B tr c đ o n tiết c nh, củ c i đỏ, Bismuth… i r m u/tiêu phân đen/ i đột ngột - hình thức ra máu: ói, tiêu phân Ói ra máu Tiêu phân - B o nhiêu n, m i n o nhiêu ml - u đỏ t i, m, cục m u đ ng - Lẫn thức n, ọt - Tiêu o nhiêu n, ng/ n - Phân đen/ đỏ m - H c ín, dính, ong - Tanh, hôi - Tiêu phân đen tr c/ s u i r máu - trch kèm: ho m t, ch ng mặt, ích thích v t v , ng t, h t, n c tiểu ng? - Ngoài ra trch bệnh nền: Loét DD-TT XG - u TV, âm , t i đi t i i iên qu n n do: + t ng p su t : đ u t ng s u n, gi m đ u hi i + t ng tr ng c c : c thức n/ - $STBG: s t, mệt mỏi, ch n n, tiêu ch y , sụt cân, teo c , phù chân- BB, XH [ da niêm, XHTH], VD
- 2. t t ng đ u, dùng thu c gi m co th t gi m đ u - Bu n n n, h i, chu 2.vị trí: i r m u ch n ch n XHTH trên, tiêu phân đen XHTH trên h y d i, nếu trên đặc điểm phân h c ín, dính, ng, h i 3.mức độ: sinh hiệu, d u gi m t i m u m - gđ đ u: trch L xh tr c trch CL + dh sinh t n th ờng trung th c hi m i m t m u: HATTh phụ thuộc v o sức co p củ c tim v h i ng tu n ho n HATTr phụ thuộc v o độ qu nh củ m u v độ đ n h i củ th nh m ch nên B CHA m HATTr t ng nguy hiểm v chứng tỏ t nh tr ng x m hi m t m u-- gi m h i ng tu n ho n đ u tiên nh h ng đến HATTh m HATTh tụt , iểu hiện ng t nh tr ng x y x m mặt m y, tụt HA t thế s u đ tim ù trừ ng c ch t ng co p m ch nh nh , đ ng thời ích thích p c m thụ qu n xo ng c nh v C m t ng tiết c techo min gây co m ch B > HATTr t ng, HA p do n ch t thể tích tu n ho n đ ng gi m nên HATTh vẫn gi m + CT : V n đề đây : v m t m u c p nên m t c HC, BC, TC + huyết t ng >do đ gđ đ u Hct nh th ờng, nên h ng ph n nh đ ng t nh tr ng m t m u 3-6h s u t đ u c hiện t ng o huyết t ng từ m v o ng m ch mục đích m t ng thể tích tu n ho n h u hiệu > sau 6h ể từ c XHTH m i t đ u c iểu hiện gi m > sau 24-48h dh CL m i ph n nh đ ng. ĐỘ 1 ĐỘ 2 ĐỘ 3 Lượng máu mất 10% V máu 20%-30% 40% Dh giảm tưới máu mô - gi m t i m u CQ ngo i iên: da, x ng, c , m m chi nh - gi m t i m u CQ TW, c n h n ng chịu đ ng đ c niêm nh t, d x nh, đ m h i, mệt mỏi, ch ng mặt, tiểu ít - tim, n o ch ị nh h ng - gi m t i m u CQTW tim th n não], h ng c h n ng chịu đ ng đ c--> RLCH, RLTG h t ho ng, o âu, v t v , th nh nh, s t, v niệu, h t n c, chi nh, tụt HA t thế. Dh sinh tồn 1. ch n/p 2. HA tâm thu 90> 90 100-120 90- 80 >120 < 80 Hiệu p p 9g/dl V : 1. XHTHT, II, n 2. tiền c n đ u TV BN này có 2 v n đề, em chọn v n đề XHTH để iện u n đ u tiên XHTH trên B n y c 5 th ờng gặp: Loét dạ dày - trên B n y nghĩ nhiều v B i r m u m ẫn thức n, có thể ỏng h y cục, c thể tiêu phân đen đ n thu n h y tiêu phân đen èm i m u. - Tiền triệu đ u th ng vị ệch T, đ u âm su t ng y th nh tho ng c quặn c n iên qu n đến n, èm: u n n n, n n, h i, chu . - Tiền c n: XHTH nhiều n, đ ch n đo n XHTH do o t dd t tr ng, h y ch XH nh ng đ ch n đo n o t dd-tt c nội soi, h y ch ch n đo n nh ng c triệu chứng củ o t dd-tt, tr c đ c u ng thu c spirin, coritcoid, s ids, reserpine, thu c h ng đ ng, h ng tiểu c u … Loét tá tràng: - đ u th ng vị ệch ph i, đ u hi đ i do cid DD ch y xu ng, gi m đ u hi u ng nt cid hoặc s u n. Viêm chợt - thuờng n n r m u ng ít, t n trong 36h o c n điều trị
- 4. có yếu t th c đ y nh u ng r u, u ng thu c, stress nh T, phỏng, ch n th ng, phẫu thu t, cho ng Vỡ giãn TM thực quản: - BN nôn máu đỏ t i, ng nhiều, đột ngột, o ẫn thức n, o c tiền triệu. ếu B c tiêu m u m đen ph i c n n r m u tr c đ . - đ i hi tính ch t gi ng o t dd-tt do m u ch y r r xu ng dd r i m i n n r coi CT gi m Hct độ 1, hoặc c thể B XHTH độ 1 nh ng CL độ II, II do XHTH/ thiếu m u m n tr c đ c thể trên ệnh nền XG - ngo i r L ph i c trch củ $ STBG, $TALTMC K dạ dày: - BN có m u n trong phân h y tiêu phân đen, XHTH do KDD chứng tỏ c t nh tr ng ch y m u r r chứng tỏ đ diễn tiến nặng, h m L ph i sờ th y h i u èm t ng tr ng B suy sụp nh nh, mệt mỏi, sụt cân, suy iệt… Hội chứng Mallory Weiss - B ph i n n nhiều tr c đ r i m i i r m u THANG ĐIỂM ROCKALL: Ý nghĩa - nh gi mức độ ch y m u - Tiên ng ch y m u t i ph t - nh gi tử vong LS - 6-7 điểm: nặng - 4-5: TB - 0-3: nh Tuổi < 60 60-79 >80 0 1 2 Sốc M > 100 HA < 100 1 2 Bệnh đồng thời Bệnh tim, ệnh nặng h c G, Th, di c n 2 3 NS LS+NS >8 nặng - h ng c t n th ng, r ch tâm vị - Lo t DDTT, viêm T , vết tr t - đ ờng tiêu h c o - D u hiệu ch y m u trên - forrest cao 0 1 2 2
- 5. trên nội soi T ệ tái phát trí ĐỘ I IA: n v o , m u phun th nh tia IB: n v o T , m u ch y n r ng ch y m u nguy c t i ph t 50% -chích c m m u Adre 0.1% -chích x polidocanol 1-2% -hemo clip ĐỘ II IIA: ng ng ch y m u, ng i m u đỏ, ộ: + chu n ị ch y m u + vừ m i ng ng ch y m u + vừ m i tr c cục m u đ ng IIB: cục m u đ ng IIIC: cặn đen Tái phát 15- 20% tái phát 10- 15% tái phát 5-10% -t ng t trên -nên chủ động tróc cục m u đ ng xử trí nh trên - NV theo dõi 2-3 ngày ĐỘ III đ y s ch T i ph t < 5% - điều trị Hp nếu có IV. Mục tiêu điều trị: - h i phục thể tích tu n ho n: V n c tiểu 40m /h, HA tâm thu 100mmHg, H > 9g/dl - c m m u v iểm so t ngu n ch y m u - điều trị nguyên nhân, tiệt trừ Hp đ i v i o t DDTT V. điều trị cụ thể: 1.hồi phục thể tích tuần hoàn: - V n c tiểu 40m /h, - HA tâm thu > 100mmHg, - Hb > 9g/dl - n m đ u th p, t động - L p 2 đ ờng truyền: 1 đ ờng truyền dịch, 1 đ ờng truyền m u, y m u x t nghiệm CTM, hct, nhóm máu, đông máu toàn bộ, BUN, creatinine - chỉ định truyền máu: + độ 3 ch c ch n truyền + B ệnh ý tim m ch độ 2 o c n chờ CT , truyền m u ng y + độ 2 hct 7 ức chế to n m nh đ ờng T : esomepr zo 40mg 2 ng [TMC 10-15ph] > s u đ esomepr zo 40mg 2 ng ph v i C 0,9% 500m BTT m i 10h trong 72h > s u đ chuyển s ng u ng omepr zo 40mg 1v u 5. điều trị oét dd-tt: CLO TEST sau khi ngưng PPI ít nhất 2w r i điều trị Hp theo ph c đ OAC Omeprazole 40mg 1v x 2 [u] Amoxicillin 1g 1v x 2 [u] Clarithromycine 500mg 1v x 2 [u] VI. có 2 nhóm XN tìm Hp: tr c hi iểm tr hiệu qu tiệt trừ Hp, ph i ng ng: - Bismusth, ít nh t 4w - PPI ít nh t 2w N xâm ấn- NSDDTT- bấm sinh thiết Không xâm ấn- độ nhạy, đặc hiệu >90% 1. CLO TEST- Campylobacter Like Organism Test nhanh ure se d trên mẫu m sinh thiết:ch n đo n Hp. Vừ để iểm tr 2. GPB 3. u i c y 1. HT ch n đo n: hiệu gi T gi m ch m s u hi th i trừ th nh c ng 2. X h i th C13, 14: dùng iểm tr hiệu qu tiệt trừ 3. trong phân: ng ng ít nh t 8 tu n * CLO TEST- Campylobacter Like Organism: - g ng ph t hiện V : 104 -105 VK/ ml - ộ nh y th y đ i theo o i test, thời gi n đọc, mt ủ 4h độ nh y 80-95, độ đặc hiệu 95-100 , v L V Hp tr ờng h p - gi Tr ờng h p + gi t độ V th p ng XHTH, teo DD, u MALT H.heilmanii V h c sinh ure se: entero cter,
- 7. hoặc PPI Pseudomonas ÁCH IỀU TRỊ 1. guyên t c điều trị: - thu c ức chế HC v o i ỏ c c yếu t t n c ng niêm m c - t ng c ờng yếu t o vệ niêm m c DD - điều trị theo : tiệt trừ Hp, ng ng AIDs h m trung h n ng độ acid - Acid không hòa tan: Al hydroxid [táo bón] , Mg hydroxid tiêu ch y > không nên dùng nhóm h t n do nhiều tdp - yếu nên th ờng ph i h p v i nti H2 nên u ng cách xa 2-3h] - d ng ge t t h n ột - u ng s u n 1-2h, hoặc tr c n 15-30p - iều trung nh 3-4 n/ ng y, t i đ 6 n/ ng y - thời gi n 6-8 tu n h m ức chế thụ thể H2 * 4 o i: - Cimetidine: yếu nh t, tdp v t ng t c thu c nh t - Ranitidine= 5-10 Cime - Famotidine= 20 Cime - Nizatidine= Ranitidine - h p thu t t qu đ ờng u ng - c thể gây hiện t ng n h tuyến v t m thời - m t ng t c dụng củ thu c h ng đ ng - CC : có thai, cho con bú, SG, STh * nt cid: ph i h p - hi sd đ ờng u ng c n H+ để ho t h u ng cách xa antacid 2-3h * PPI: PPI m nh h n v h ng c hiện t ng dung n p thu c hi sd thời gi n d i nh nti H2-- hiện t i đ c th y thế ng PPI h m ức chế m proton Omez: u, TM Lanzo: u Panto: u, TM Rabe: u Esome: u, TM --> các thuốc có hiệu quả tương đương nhau - nh m thu c ức chế tiết cid m nh nh t hiện n y, do hiện t ng ức chế h ng h i phục - dùng tr c n 30p-1h - h n ng ức chế i tiết acid t t nh t nếu dùng c ch x n - ị gi m h p thu nếu dùng chung v i sucr f te, antacid - h ng c n ch nh iều ng ời n tu i hoặc G
- 8. TIỆT TRỪ HP- m i c iều iên Yêu c u củ P điều trị Hp: - ít nh t một thu c ức chế to n m nh, o d i - c n ph i h p ít nh t 2 o i - sử dụng P ít t c dụng phụ - thời gi n điều trị 7 ng y th ờng m hiệu qu 1. Ph c đ chu n- ph c đ 4 thu c: - PPI+ Metronidazole+ Tetracycline+ Bismuth [ 14d] 2. Ph c đ 2 ph : - ph dẫn nh p 5d : PPI+ Amoxici in - ph diệt hu n 5d : PPI+ C rithromycine+ Tinid zo e 3. Ph c đ 2 ph n i tiếp: - 7 ngày: PPI+ Amoxicillin - 7 ngày: PPI+ Clarithromycin+ Metronidazole 4. Ph c đ i gh p: - 5 ng y: PPI+ Amoxici in iều c o - 9 ngày: PPI+ Amoxicillin+ Clarithromycin+ Metronidazole * DIỄ TIẾ AU IỀU TRỊ: - 90% o t DDTT nh ho n to n v i P trên - 10% o t tr : + Loét DD: sau 12 w không lành + Loét TT: 8 w -- o t tr : 1. h ng tuân thủ điều trị 2. HTL 3. còn Hp 4. có sd NSAIDs 5. đ i v i o t DD ph i th n trọng o i trừ o t c tính 6. ít gặp: t nh tr ng t ng i tiết cid ZE , thiếu m u DD-R cục ộ, Crohn...