Betamimetic là thuốc thương mại gì

Sinh non luôn là một thách thức của các nhà sản phụ khoa. sinh non được xác định là chuyển dạ khi thai chưa được 37 tuần tuổi. Bài viết này với mục đích cập nhật đến cách chẩn đoán và điều trị sinh non của Hội Sản Phụ Khoa Hoa Kỳ [ACOG]

I. BỆNH NGUYÊN VÀ DỊCH TỄ HỌC

Trong hầu hết trường hợp, nguyên nhân gây nên sinh non không được chẩn đoán và cơ chế bệnh nguyên gồm nhiều yếu tố. Những yếu tố lâm sàng liên quan đến sinh non được liệt kê dưới đây.

- Khoảng 25% trường hợp sanh non, chuyển dạ được gây ra từ những yết tố người mẹ hoặc thai nhi và khoảng 30% sanh non có liên quan đến ối vỡ sớm. Tỷ lệ sanh non có thể ngăn chặn đến ½ nếu người Mẹ có dấu hiệu sanh non trước tuần thứ 37 nếu người bác sĩ xác định được những yếu tố nguy cơ có thể xảy ra cho người Mẹ.

- Người bác sĩ có lợi điểm là được thăm khám bệnh nhân trước khi thụ thai do đó có thể xác định được yếu tố nguy cơ sanh non có thể xảy ra khi có thai. Ví dụ tuổi mẹ >18 hay > 40, hút thuốc, lạm dụng thuốc, suy dinh dưỡng, bệnh lây truyền qua đường tình dục... Hơn thế nữa có thể điều trị những bệnh lý của mẹ như tăng huyết áp hay đái tháo đường trước khi quyết định có thai.

- Những bất thường của tử cung có thể gây ra sanh non như tử cung 2 sừng, nhân xơ tử cung đặc biệt là nhân xơ dưới niêm mạc hoặc nhân xơ sau bánh nhau. Những bất thường này nếu phát hiện trước khi thụ thai thi có thể được tư vấn về SDKH hay phẩu thuật.

- Những nhiễm trùng đường sinh dục đóng một vai trò quan trọng liên quan đến sanh non.

- Những bà mẹ có viêm nhiễm bởi Neisseria Gonorrhea, Clamydia trachomatis, Treponema pallidum, Trichomonas vaginalis có tỷ lệ sanh non cao. Mặc dù nguyên nhân và tác động chưa được xác định rõ ràng nhưng việc chẩn đoán và điều trị những nhiễm trùng này cũng tránh được lây truyền cho con trong thời kỳ mang thai.

II. XÉT NGHIỆM CHỈ ĐIỂM CHO SINH SON

Có rất nhiều nghiên cứu để tìm kiếm cho một xét nghiệm cận lâm sàng có thể chẩn đoán nguy cơ sinh non nhưng đều có giá trị thấp. Xét nghiệm chỉ điểm có nhiều triển vọng nhất là sự hiện diện của Fibronectin trong dịch tiết âm đạo cổ tử cung, nếu dương tính [ > 50ng/ml] sau tuần thứ 20. Ơ bệnh nhân có triệu chứng, fibronectin thai nhi có độ nhạy tuyệt vời [69-93%] và giá trị tiên đoán âm tính cũng rất cao 99.7%. Ở giá trị tiên đoán dương tính ở những bệnh nhân có xét nghiệm dương tính thì tỷ lệ sanh non là 83%.

Chỉ điểm cận lâm sàng

Chỉ điểm lâm sàng

Mặc dù Fibronectin có độ nhạy và độ đặc hiệu cao nhưng lại không thể dùng để tầm soát vì giá thành cao [215 USD]

III. PHÒNG NGỪA SINH NON

- Những nghiên cứu ngẫu nhiên tại Mỹ cho thấy mặc dù đã tiên liên lượng và cáo huấn luyện tiền sinh nhưng cũng không thể làm hạ thấp tỷ lệ sanh non, trong khi đó những nghiên cứu tại Pháp lại cho thấy có thể giảm tỷ lệ sanh non nếu có những chương trình huấn luyện tiền sanh tốt. Trong khi chờ đợi những nghiên cứu mới tốt hơn thì những bác sĩ sản khoa cần xác định được những yếu tố nguy cơ, huấn luyện tiền sinh như là một biện pháp thường quy. Mặc dù nghỉ ngơi tại giường và hạn chế vận động không cho thấy giảm tỷ lệ sinh non ở những thai phụ nguy cơ cao, nhưng sự nghỉ ngơi cũng làm giảm được go tử cung do vận động.

- Cần đánh giá tuổi thai sớm và chính xác để có thể chẩn đoán và kiểm soát sinh non.

IV. CHẨN ĐOÁN

- Xác định những dấu hiệu sanh non giúp bác sĩ sản khoa có thể đánh giá, chẩn đoán và điều trị thích hợp. Những dấu hiệu và triệu chứng tiên lượng sanh non bao gồm:

+  Go tử cung [ có tính chất thường xuyên: khoảng > 4 cơn go/10phút]

+  Nặng tức hạ vị

+  Tiết dịch âm đạo nhiều

+  Đau lưng chủ yếu ở phần thấp

- Bởi vì những triệu chứng trên có thể không đặc hiệu, trường Đại Học Y Khoa Alabama dùng chỉ số của Creasy và Herron

• Thực hiện theo dõi ở bệnh nhân 20w – 36w6d

• Xuất hiện go tử cung 4 lần/20phút hoặc 8lần/60phút

• Kèm theo với một số dấu hiệu sau: Ối vỡ sớm hoặc có sự xóa mở CTC [ xóa 50% và mở 2cm] hoặc có sự thay đổi về sự xóa mở CTC.

V. ĐIỀU TRỊ SINH NON

- Một khi đã chẩn đoán sanh non, cần phải khai thác tức thì tiền sử bệnh nhân bao gồm triệu chứng xuất hiện, ngày sinh dự đoán, tiền sử bệnh tật, thuốc đã dùng và tiền sử dị ứng. Trước khi thăm khám cần phải lấy mẫu nước tiểu để phân tích và nuôi cấy. Khám toàn thể, bao gồm thăm khám âm đạo với mỏ vịt tiệt trùng. Dịch tiết âm đạo cũng phải được thử nghiệm nếu nghi ngờ có ối vỡ sớm. Thử nghiệm KOH cũng cần được tiến hành bởi vì nhiễm trùng âm đạo cũng đóng một vai trò quan trọng trong sanh non. Nuôi cấy dịch CTC để phát hiện C. Trachomatis và N. Gonorrheae cũng đựoc khuyến cáo vì những vi khuẩn này cũng liên quan mật thiết đến sanh non. Nếu ối vỡ sớm được ghi nhận thì không nên thăm khám bằng dụng cụ mà phải thăm khám bằng tay để đánh giá sự xóa mở CTC.

- Sau khi thăm khám âm đạo, bệnh nhân sẽ được gắn CTC theo dõi cơn go tử cung và tim thai tối thiểu 15 phút. Nếu cơn go tử cung vẫn còn tồn tại , tiêm Terbutaline Sulfat [ BRICANYL] 0,25mg dưới da và chuyển bệnh nhân sang đơn vị theo dõi sanh non.

- Nếu có thể thì siêu âm để đánh giá ngôi thai, vị trí bánh nhau và những bất thường của thai nếu có.

* LIỆU PHÁP CORTICOID: Chỉ có liệu pháp corticoid được xem như có cải thiện đến sự sống của thai nhi khi cho bà mẹ sanh non trong khoảng 24-34 tuần. Những nghiên cứu cho thấy sự giảm xuất huyết não thất, suy hô hấp và giảm tỷ lệ tử vong khi liệu pháp ít hơn 24 giờ, mặc dù thời gian hữu ích là sau 24 giờ khi điều trị. Liều dùng là Betamethasone 12mg tiêm bắp mỗi 24h trong 2 ngày hoặc Dexamethasone 6mg tiêm bắp mỗi 12h trong 2 ngày.

* LIỆU PHÁP GIẢM GO: Thuốc sử dụng trong giảm go được dùng là Magnesium sulfat, ritodine, terbutaline, nifedipine và indomethacin.Những nghiên cứu gần đây cho thấy antocin [ATOSIBAN] là chất ức chế thụ cảm oxytocin là có thể có hiệu quả nhất nhưng giá thành khá cao  950USD.

- Magnesium sulfat: Khi so sánh với nhóm beta-adrenergic thì magnesium sulfat thường được sử dụng đầu tay để điều trị giảm go vì tính hiệu quả cao và ít tác dụng phụ. Cơ chế chống go tử cung thì không rõ nhưng có thể liên quan đến hoạt động ức chế calci. Liều dùng là 4-6g tiêm tĩnh mạch trong 15-30 phút. Truyền tiếp 1-4g mỗi 1 giờ để duy trì nồng độ Magnesium là 4-6 mEq/l . Việc truyền Magnesium liên tục trong 12-24 giờ đến khi có hiệu quả. Thông thường 30 phút trước khi ngưng truyền magnesium thì dùng terbutaline 2.5 – 5.0mg uống. Những biến chứng khi sử dụng Magnesium gồm: phù phổi, suy hô hấp, ngừng tim, nhược cơ, có thể có hạ huyết áp. Bởi vì magnesium sulfat có thể qua hàng rào nhau thai nên có thể thai nhi cũng bị tác dụng phụ là  giảm trương lực cơ, ngủ lịm. Thuốc đối kháng với magnesium là calcium gluconate.

- Tác nhân Beta-Mimetic:

+ Thuốc Beta-Mimetic thường được dùng nhất ở Mỹ là Ritodrine hoặc Terbutaline tiêm tĩnh mạch. Ritodrine hay Terbutaline kích thích lên thụ cảm beta2, kết quả là làm giãn cơ tử cung và cơ trơn của phổi cũng bị vài tác động. Tiêm tĩnh mạch Ritodrine với liều ban đầu 0.05-0.1mg/phút và tăng liều cách khoảng 15 phút với 0.35mg. Liều dùng của Terbutaline là 0.25mg tiêm dưới da mỗi 1-6 giờ.

+ Biến chứng khi dùng Ritodrine tĩnh mạch là hạ huyết áp nghiêm trọng, nhịp nhanh và bệnh nhân phải được theo dõi huyết áp thường xuyên. Thiếu máu cơ tim có thể xảy ra và liệu trình phải được chấp dứt tức thì nếu bệnh nhân xuất hiện đau ngực hoặc có rối loạn nhịp và ECG phải được theo dõi thường xuyên.

+ Phù phổi có thể tránh được nhờ vào hạn chế lượng dịch đưa vào khoảg 2500-3000ml/24h. Kiểm soát lượng dịch đưa vào và thải ra, cân nặng, nhịp thở và dấu hiệu ứ dịch cần phải được theo dõi sát 1h/lần. Bởi vì tăng đường huyết và nhiễm toan có thể xảy ra, do vậy cần kiểm tra lượng đường huyết 12h/lần đối với bệnh nhân không vị đái tháo đường và 2h/lần đối với bệnh nhân bị đái tháo đường kèm theo. Nếu xảy ra rối loạn chuyển hóa, hạ đường huyết, rối loạn nhịp tim và hạ kali máu xảy ra, cần phải được điều trị kịp thời.

* LỰA CHỌN THỨ HAI CỦA GIẢM GO

- Indomethacin và thuốc ức chế calci là lựa chon thứ 2 để điều trị sanh non.

- Indomethacin là chất ức chế prostaglandin, hoạt động bởi ức chế sản xuất cytokine, là chất khởi phát nên chuyển dạ. Những nghiên cứu cho thây Indomethacin ức chế sanh non trong vòng 48h đối với thai