Chọc dò dịch màng phổi là dùng kim hút dịch trong tràn dịch màng phổi Tràn dịch màng phổi . Thủ thuật này có thể được thực hiện để chẩn đoán hoặc điều trị.
Các chỉ định
Chọc dò dịch chẩn đoán
Chọc dò dịch màng phổi chẩn đoán: Chỉ định cho hầu hết các bệnh nhân có tràn dịch màng phổi mới hoặc không chắc chắn về nguyên nhân và có độ dày trên 10mm trên chụp CT, siêu âm, hoặc chụp X quang [xem hình Chẩn đoán Tràn dịch màng phổi Chẩn đoán tràn dịch màng phổi ]
Chọc dò dịch màng phổi chẩn đoán thường không cần thiết khi nguyên nhân của tràn dịch màng phổi rõ ràng [ví dụ, viêm màng phổi do virus, suy tim điển hình].
Lựa chọn các xét nghiệm với dịch màng phổi được thảo luận trong bài Tràn dịch màng phổi Nguyên nhân tràn dịch .
Chọc hút dịch
Để làm giảm các triệu chứng ở bệnh nhân khó thở do tràn dịch màng phổi lớn
Nếu dịch màng phổi tiếp tục tích tụ trở lại sau nhiều lần điều trị lồng ngực, thì chọc dò màng phổi [tiêm một chất gây kích ứng vào khoang màng phổi, gây bít tắc khoang] có thể giúp ngăn ngừa tái phát. Ngoài ra, việc đặt một ống thông màng phổi có thể cho phép bệnh nhân dẫn lưu dịch màng phổi. Tràn dịch màng phổi và đặt catheter đặt màng phổi thường được thực hiện để kiểm soát tràn dịch màng phổi ác tính.
Chống chỉ định
Chống chỉ định tuyệt đối
không
Chống chỉ định tương đối
Bệnh lý chảy máu hoặc dùng thuốc chống đông
Vị trí không chắc chắn dịch
Thể tích dịch ít
Thay đổi giải phẫu thành ngực
Viêm mô tế bào hoặc herpes zoster tại vị trí chọc dò dịch màng phổi
Bệnh phổi nghiêm trọng đủ để biến chứng đe dọa tính mạng
Ho không kiểm soát được hoặc bệnh nhân không hợp tác
Biến chứng
Các biến chứng chính bao gồm
Tràn khí màng phổi Tràn khí màng phổi
Chảy máu [ho máu do chọc vào phổi]
Phù phổi phổi do phổi nở ra và/hoặc hạ huyết áp [1 Tài liệu tham khảo Chọc dò dịch màng phổi là dùng kim hút dịch trong tràn dịch màng phổi. Thủ thuật này có thể được thực hiện để chẩn đoán hoặc điều trị. Chọc dò dịch chẩn đoán Chọc dò dịch... đọc thêm ]
Tràn máu Tràn máu màng phổi màng phổi do tổn thương các mạch máu liên sườn
Chọc vào lách hoặc gan
Ngất do phản xạ phế vị
Dịch máu không đông trong ống thu thập chỉ ra rằng máu trong khoang màng phổi không phải do thủ thuật, vì máu tự do trong khoang màng phổi bị tiêu fibrin một cách nhanh chóng.
Chuẩn bị dụng cụ
Thuốc gây tê tại chỗ [ví dụ, 10 ml lidocaine 1%], kim 25 gauge và 20 đến 22 gauge, và ống tiêm 10 ml
Dung dịch sát trùng với các dụng cụ, xăng trải và găng tay
Kim chọc dò dịch màng phổi và catheter nhựa
Khóa 3 chiều
Bơm tiêm từ 30 đến 50 ml
Vật liệu băng vết thương
Bàn cạnh giường để bệnh nhân dựa vào
Bình chứa phù hợp [ví dụ: ống đầu đỏ và tím, bình nuôi cấy máu] để lấy dịch làm xét nghiệm
Túi thu gom để loại bỏ các thể tích lớn hơn trong quá trình điều trị lồng ngực
Máy siêu âm
Các cân nhắc bổ sung
Chọc hút dịch màng phổi có thể được thực hiện an toàn tại giường bệnh của bệnh nhân hoặc đối với bệnh nhân ngoại trú.
Gây tê tại chỗ là cần thiết, nhưng không đòi hỏi an thần ở những bệnh nhân hợp tác.
Không nên chọc hút dịch màng phổi bằng kim qua vùng da nhiễm trùng [ví dụ, viêm mô tế bào hoặc herpes zoster].
Thở máy áp lực dương có thể làm tăng nguy cơ biến chứng.
Nếu bệnh nhân đang dùng thuốc chống đông máu [ví dụ như warfarin], hãy cân nhắc truyền huyết tương tươi đông lạnh hoặc thuốc đối kháng trước khi làm thủ thuật.
Dịch máu không đông trong ống thu thập chỉ ra rằng máu trong khoang màng phổi không phải do thủ thuật, vì máu tự do trong khoang màng phổi bị tiêu fibrin một cách nhanh chóng.
Chỉ những bệnh nhân không ổn định và bệnh nhân có nguy cơ cao bị mất bù do các biến chứng đòi hỏi phải theo dõi [ví dụ như đo SpO2, ECG].
Tư thế
Tốt nhất thực hiện với bệnh nhân ngồi thẳng và nghiêng về phía trước và tay có điểm tỳ.
Có thể chọc hút dịch màng phổi ở tư thế nằm hoặc nằm ngửa [ví dụ như bệnh nhân thở máy] nhưng tốt nhất là dưới hướng dẫn siêu âm và CT.
Giải phẫu liên quan
Các bó mạch thần kinh liên sườn đi dọc theo bờ dưới của mỗi xương sườn. Do đó, kim phải được đặt ở bờ trên của xương sườn để tránh làm tổn thương bó mạch thần kinh.
Gan và lách sẽ nhô cáo lên trong thì thở ra và có thể lên tới khoang liên vùng thứ 5 ở bên phải [gan] và khoan liên sườn thứ 9 ở bên trái [lá lách].
Các bước tiến hành thủ thuật
Xác nhận mức độ tràn dịch màng phổi bằng gõ trên thành ngực và quan sát hình ảnh [Xquang, CT]; siêu âm tại giường rất hữu ích khi sẵn có [2 Tài liệu tham khảo Chọc dò dịch màng phổi là dùng kim hút dịch trong tràn dịch màng phổi. Thủ thuật này có thể được thực hiện để chẩn đoán hoặc điều trị. Chọc dò dịch chẩn đoán Chọc dò dịch... đọc thêm ].
Chọn vị trí chọc kim ở đường giữa xương vai tại bờ trên xương sườn tại khoang liên sườn ở vị trí phía trên của vùng tràn dịch.
Đánh dấu điểm chọc và sát khuẩn với chất làm sạch da như chlorhexidine và dùng một tấm xăng vô trùng và đeo găng tay vô trùng.
Sử dụng một cây kim 25-gauge, tiêm gây tê tại chỗ tạo thành hình nốt sẩn tại vị trí sinh thiết. Chuyển sang kim lớn hơn [20- hoặc 22-gauge] và tiêm thuốc gây tê dần dần cho đến khi vào đến lá thành màng phổi, nởi cần được ngấm thuốc gây tê nhiều nhất bởi vì nó rất nhạy cảm. Tiếp tục đẩy kim cho đến khi nào dịch màng phổi được hút ra và ghi lại chiều sâu của kim ở đó.
Lắp 1 kim - catheter có nòng lớn [16 đến 19-gauge] với một khóa chạc 3 chiều, lắp ống tiêm từ 30 đến 50 cm vào một cổng của khóa chạc 3 và gắn ống dẫn lưu vào cổng khác.
Đưa kim vào theo bở trên của xương sườn trong khi hút và đẩy nó vào chỗ tràn dịch.
Khi dịch hoặc máu được hút, chọc ống thông qua kim vào khoang màng phổi và rút kim, để ống thông trong khoang màng phổi. Trong khi chuẩn bị đưa ống thông, hãy che nắp trong khi hít thở để ngăn không khí vào khoang màng phổi.
Rút 30 mL dịch vào ống tiêm và bơm dịch vào các ống và chai thích hợp để xét nghiệm.
Nếu lượng dịch lớn hơn phải được tháo ra, hãy xoay khoá chặn và cho phép dịch chảy vào túi hoặc chai thu gom. Ngoài ra, khi hút dịch bằng ống tiêm, cẩn thận định kỳ giải phóng áp lực trên pittong.
Nếu một lượng lớn dịch [ví dụ,> 500 mL] được rút ra, theo dõi các triệu chứng của bệnh nhân và huyết áp và ngừng việc hút dịch nếu bệnh nhân xuất hiện đau ngực, khó thở, hoặc hạ huyết áp. Ho là bình thường và đại diện cho sự tái nở của phổi. Một số bác sĩ lâm sàng khuyến cáo không nên rút quá 1,5 L trong 24 giờ, mặc dù có ít bằng chứng cho thấy nguy cơ tái phát triển phù phổi tương ứng với lượng dịch được loại bỏ [1]. Do đó, các bác sỹ có kinh nghiệm có thể làm hút hết dịch trong một lần ở những bệnh nhân được theo dõi đúng cách.
Tháo ống thông trong khi bệnh nhân đang nín thở hoặc thở ra. Băng lại vị trí sinh thiết bằng băng vô trùng.
Chăm sóc sau thủ thuật
Đôi khi chụp X quang ngực
Giảm đau bằng NSAID đường uống hoặc acetaminophen nếu cần
Yêu cầu bệnh nhân thông báo khi có bất kỳ triệu chứng khó thở hoặc đau ngực; ho thường xảy ra sau khi hút dịch và không phải là nguyên nhân gây lo ngại.
Phương pháp theo dõi tiêu chuẩn là chụp X-quang ngực sau khi chọc dịch màng phổi để loại trừ tràn khí màng phổi, ghi lại mức độ dịch và xem các trường phổi bị che khuất bởi dịch, nhưng các bằng chứng cho thấy chụp X-quang ngực thường không cần thiết ở những bệnh nhân không triệu chứng. Cần chụp X-quang ngực cho bất kỳ trường hợp nào sau đây:
Bệnh nhân thở máy
Hút ra khí
Đưa kim ra vào nhiều lần
Triệu chứng hoặc dấu hiệu của tràn khí màng phổi tiến triển
Cảnh báo và lỗi phổ biến
Cần chắc chắn là đã gây tê đúng vào lá thành màng phổi.
Đảm bảo vị trí chọc kim sát bờ trên của xương sườn và không phải ở dưới xương sườn, để tránh các mạch máu và dây thần kinh liên sườn.
Các mẹo và thủ thuật
Khi đánh dấu điểm chọc dịch, sử dụng bút đánh dấu da hoặc tạo dấu vết bằng bút để sau khi sát khuẩn không làm mất dấu.
Tài liệu tham khảo
1. Feller-Kopman D, Berkowitz D, Boiselle P, et al: Chọc hút dịch màng phổi khối lượng lớn và nguy cơ tái phát triển phù phổi. Ann Thoracic Surg 84:1656–1662, 2007.
2. Barnes TW, Morgenthaler TI, Olson EJ, et al: Chọc hút dịch màng phổi dưới hướng dẫn siêu âm và tỉ lệ tràn khí màng phổi. J Clin Ultrasound 33[9]: 1656–1661, 2005.