5 triệu chứng hàng đầu của ung thư vú năm 2022

• 2. American Cancer Society: Cancer Facts and Figures 2021. Atlanta: American Cancer Society, Inc. 2021. Truy cập 3/7/2022.

• 3. Kuchenbaecker KB, Hopper JL, Barnes DR, et al: Risks of breast, ovarian, and contralateral breast cancer for BRCA1 and BRCA2 mutation carriers. JAMA 317 (23):2402–2416, 2017. doi: 10.1001/jama.2017.7112

• 5. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG): Committee opinion no. 625: Management of women with dense breasts diagnosed by mammography. Obstet Gynecol 125 (3):750–751, 2015. Reaffirmed 2020. doi: 10.1097/01.AOG.0000461763.77781.79 Truy cập ngày 3/7/22.

• 8. Writing Group for the Women's Health Initiative Investigators: Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women: Principal results from the Women's Health Initiative randomized controlled trial. JAMA 288 (3):321–333, 2002. doi:10.1001/jama.288.3.321

Các thu thể Estrogen và progesterone, hiện diện trong một số loại ung thư vú, là các thụ thể hormone thúc đẩy quá trình sao chép DNA và phân chia tế bào khi các hormone thích hợp liên kết với chúng. Do đó, thuốc chặn các thụ thể này có thể hữu ích trong điều trị khối u với các thụ thể. Khoảng 2/3 bệnh nhân sau mãn kinh bị ung thư có khối u có thụ thể estrogen dương tính (ER+). Tỷ lệ ER+ thấp hơn ở những bệnh nhân tiền mãn kinh.

Một thụ thể tế bào khác là thụ thể nhân tố tăng trưởng biểu bì da người 2 (HER2, còn được gọi là HER2/neu hoặc ErbB2); sự hiện diện của nó tương quan với tiên lượng kém hơn ở bất kỳ giai đoạn nào của bệnh ung thư. Ở khoảng 20% bệnh nhân bị ung thư vú, thụ thể HER2 bị biểu hiện quá mức. Thuốc chẹn các thụ thể này là một phần của tiêu chuẩn điều trị cho những bệnh nhân này.

• 1. Kuchenbaecker KB, Hopper JL, Barnes DR, et al: Risks of breast, ovarian, and contralateral breast cancer for BRCA1 and BRCA2 mutation carriers. JAMA 317 (23):2402–2416, 2017. doi: 10.1001/jama.2017.7112

Các triệu chứng và dấu hiệu của ung thư vú

Nhiều trường hợp ung thư vú được phát hiện do bệnh nhân tự sờ thấy khối bất thường hoặc trong khám sức khoẻ định kỳ hay chụp X-quang tuyến vú. It gặp, có các triệu chứng vú phì đại hoặc vú dày đặc khó xác định. Đau vú có thể xuất hiện nhưng hầu như không bao giờ là triệu chứng biểu hiện duy nhất của ung thư vú.

Một số loại ung thư vú biểu hiện với những thay đổi trên da đáng chú ý:

• Bệnh Paget của núm vú có liên quan đến ung thư biểu mô xâm lấn hoặc ung thư biểu mô tại chỗ và biểu hiện bằng những thay đổi trên da, bao gồm ban đỏ, đóng vảy, đóng vảy và tiết dịch; những thay đổi này thường xuất hiện rất lành tính đến nỗi bệnh nhân bỏ qua chúng, trì hoãn chẩn đoán trong một năm hoặc hơn. Khoảng 50% bệnh nhân mắc bệnh Paget của núm vú khi khám đã có khối bất thường.

• Ung thư vú dạng viêm biểu hiện bằng ban đỏ và vú to lên, thường không có khối và da có thể đổi màu hoặc dày lên, giống như vỏ cam (peau d’orange). Khối núm vú tiết dịch là phổ biến.

Một số bệnh nhân ung thư vú có dấu hiệu của bệnh di căn (ví dụ như gãy xương bệnh lý, đau bụng, vàng da, khó thở).

Một phát hiện phổ biến trong quá trình khám thực thể là vú hai bên không đối xứng hoặc khối u chiếm diện tích ưu thế - một khối khác biệt rõ rệt so với các mô vú xung quanh. Sự thay đổi mô xơ của vú ở 1/4 vú, thường là ở vùng 1/4 trên ngoài, là đặc trưng của rối loạn lành tính; sự dày lên nhẹ trong một vú nhưng nó cũng có thể là dấu hiệu của bệnh ung thư.

Ung thư vú tiến triển được đặc trưng bởi một hoặc nhiều điều sau đây:

• khối dính vào thành ngực hoặc nằm dưới lớp da

• các nốt sần hoặc vết loét ở da

Sự xuất hiện của các hạch cố định ở nách cho biết mức độ lan tràn của khối u, như trên xương đòn hoặc nổi hạch dạng mụn nước.

Trong chụp X-quang tuyến vú, tia X liều thấp của cả hai vú được chụp hai lần (chụp thẳng và nghiêng).

Chụp nhũ ảnh có độ chính xác cao hơn ở phụ nữ trên 50 tuổi, một phần vì khi lão hóa, mô sợi tuyến vú có xu hướng được thay thế bằng mô mỡ, có thể dễ dàng phân biệt với mô bất thường. Chụp cắt lớp vú ít nhạy cảm hơn ở phụ nữ có mô vú dày đặc, và một số nơi bắt buộc phải thông báo cho bệnh nhân rằng họ có mô vú dày đặc khi điều này được phát hiện bằng chụp Xquang tuyến vú. Phụ nữ có mô vú dày đặc có thể yêu cầu các xét nghiệm hình ảnh bổ sung (ví dụ, chụp cắt lớp vú [Chụp tuyến vú 3 chiều], MRI).

Công cụ Đánh giá Nguy cơ Ung thư Vú (BCRAT), hoặc mô hình Gail, có thể được sử dụng để tính toán nguy cơ trong 5 năm của người phụ nữ và nguy cơ trong cả cuộc đời có thể mắc ung thư vú. Một phụ nữ được xem là có nguy cơ trung bình nếu trong cuộc đời cô ta nguy cơ có thể mắc ung thư vú < 15%.

Mối lo ngại về thời điểm và mức độ thường xuyên để sàng lọc chụp X-quang tuyến vú bao gồm

• Tỷ lệ kết quả dương tính giả

• Nguy cơ và chi phí

Tự kiểm tra vú (BSE) đơn thuần là một phương pháp sàng lọc đã không cho thấy lợi ích và có thể dẫn đến tỷ lệ sinh thiết vú không cần thiết cao hơn. Các tổ chức chuyên môn lớn không khuyến nghị phương pháp này là một phần của sàng lọc định kỳ. Tuy nhiên, phụ nữ nên được tư vấn về khả năng tự nhận thức về vú, và nếu họ nhận thấy những thay đổi về biểu hiện hoặc cảm giác ở vú (ví dụ như khối u, dày lên, to ra), họ nên được khuyến khích đi khám để có đánh giá về y tế.

MRI được sử dụng để sàng lọc những phụ nữ có nguy cơ ung thư vú cao (ví dụ > 20%), chẳng hạn như những người có đột biến gen BRCA. Đối với những phụ nữ này, sàng lọc cần bao gồm MRI cũng như chụp X-quang vú và khám lâm sàng. MRI có độ nhạy cao hơn nhưng có thể ít đặc hiệu. MRI có thể được khuyến nghị cho những phụ nữ có mô vú dày đặc trong khuôn khổ của đánh giá tổng thể bao gồm đánh giá nguy cơ.

• 2. U.S. Preventive Services Task Force: Screening for breast cancer: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. Ann Intern Med 151 (10):716–726, W-236, 2009. doi:10.7326/0003 -4819-151-10-200911170-00008

• 3. Nelson HD, Fu R, Cantor A, et al: Effectiveness of breast cancer screening: Systematic review and meta-analysis to Update the 2009 U.S. Preventive Services Task Force Recommendation. Ann Intern Med 164 (4):244–255, 2016. doi: 10.7326/M15-0969 xuất bản điện tử ngày 12 tháng 1 năm 2016.

• 4. Friedewald SM, Rafferty EA, Rose SL, et al: Breast cancer screening using tomosynthesis in combination with digital mammography. JAMA 311 (24):2499–2507, 2014. doi: 10.1001/jama.2014.6095

Sinh thiết dùng kim xuyên qua da được ưu tiên hơn là sinh thiết phẫu thuật. Sinh thiết kim có thể được thực hiện dưới hướng dẫn bởi chẩn đoán hình ảnh hoặc sờ bằng tay. Thông thường, sinh thiết lập thể (sinh thiết kim được hướng dẫn bởi chụp nhũ ảnh được thực hiện ở 2 mặt phẳng và phân tích bằng máy tính để tạo ra hình ảnh 3 chiều) hoặc sinh thiết có hướng dẫn bằng siêu âm đang được sử dụng để cải thiện độ chính xác. Các đoạn cắt được đặt tại vị trí sinh thiết để xác định nó.

Nếu không thể sinh thiết kim (ví dụ, các tổn thương ở phía sau quá) thì có thể thực hiện phẫu thuật để sinh thiết hoặc sinh thiết dưới sự hướng dẫn của chẩn đoán hình ảnh để xác định.

Khi sinh thiết bất kỳ một mẩu bệnh phẩm nào cũng phải được kiểm tra bởi vì nó có thể cho thấy có các tế bào ung thư trong các mạch bạch huyết trên da.

Mẫu được cắt ra phải được chiếu tia X và nên so sánh với chụp X-quang tuyến vú khi sinh thiết để xác định xem tất cả các tổn thương đã được loại bỏ hay chưa. Nếu tổn thương ban đầu có chứa các vi canxi hoá - microcalcifications, chụp X-quang tuyến vú được lặp lại khi vú không còn căng, thường là 6 đến 12 tuần sau khi sinh thiết, để kiểm tra xem các vi can xi hoá còn hay không. Nếu xạ trị được lên kế hoạch, chụp X-quang tuyến vú nên được thực hiện trước khi bắt đầu xạ trị.

Sau khi được chẩn đoán ung thư cần đánh giá một cách toàn diện để chuẩn bị phương án theo dõi và điều trị. Nhóm đa ngành quan trọng thường bao gồm một bác sĩ ung bướu ngoại vú, bác sĩ ung bướu nội khoa và bác sĩ ung bướu chuyên về bức xạ.

Một mẫu sinh thiết dương tính nên được phân tích các thụ thể estrogen và progesterone và protein HER2.

Các tế bào từ máu hoặc nước bọt nên được xét nghiệm để tìm các đột biến gen di truyền dẫn đến ung thư vú khi

• Ung thư vú phát triển ở tuổi < 45.

• Ung thư không có thụ thể estrogen hoặc progesterone hoặc biểu hiện quá mức protein HER2 (ung thư vú âm tính ba lần).

• Ung thư vú và ung thư buồng trứng có thể xảy ra ở cùng một bệnh nhân.

• Bệnh nhân bị ung thư vú tiểu thùy cộng với tiền sử cá nhân hoặc gia đình bị ung thư dạ dày lan tỏa.

• tiền sử gia đình bao gồm nhiều trường hợp ung thư vú xuất hiện sớm.

• Tiền sử gia đình có nhiều trường hợp ung thư buồng trứng, tuyến tụy hoặc tuyến tiền liệt.

• Bệnh nhân có nguồn gốc là người Do Thái ở Ashkenazi.

• Bệnh nhân là nam giới hoặc tiền sử gia đình có bất kỳ trường hợp nào bị ung thư vú ở nam giới.

đối với những trường hợp này thì nên gửi bệnh nhân đến những nhà di truyền học để được tư vấn, giúp tìm hiểu chi tiết về tiền sử gia đình, chọn các xét nghiệm dễ tiếp cận nhất và giúp phân tích các kết quả.

X-quang ngực, công thức máu (CBC), xét nghiệm về gan, và đo nồng độ canxi huyết thanh nên được thực hiện để kiểm tra di căn.

Bác sĩ chuyên khoa ung thư nên xác định xem có nên đo kháng nguyên carcinoembryonic trong huyết thanh (CEA), kháng nguyên ung thư (CA) 15-3, hoặc CA 27-29 hay không và có nên thực hiện quét xương hay không.

Đối với chụp xương, các chỉ dẫn chung bao gồm:

• Đau xương

• Tăng phosphatase kiềm huyết thanh

• Ung thư giai đoạn III hoặc IV

CT bụng được thực hiện nếu bệnh nhân có bất cứ điều nào sau đây:

• Kết quả xét nghiệm về gan bất thường

• Khám bụng hoặc vùng chậu bất thường

• Ung thư giai đoạn III hoặc IV

CT ngực được thực hiện nếu bệnh nhân có một trong những dấu hiệu sau đây:

• Các triệu chứng của phổi như thở dốc

• Ung thư giai đoạn III hoặc IV

MRI thường được bác sĩ phẫu thuật sử dụng để lập kế hoạch trước mổ; nó có thể xác định kích thước khối u, xâm lấn thành ngực và số lượng các khối u.

Phân loại dựa trên việc kiểm tra mô học được lấy trong sinh thiết. Cấp độ khối u mô tả các tế bào khối u và mô bất thường trông như thế nào dưới kính hiển vi.

Phân giai đoạn dựa theo phân loại TNM (khối u, hạch, di căn) (xem bảng Phân giai đoạn ung thư vú theo giải phẫu Giai đoạn ung thư vú *

• Nếu kết quả sinh thiết dương tính, việc mổ xẻ hạch bạch huyết ở nách thường được thực hiện trong quá trình phẫu thuật dứt điểm. Tuy nhiên, việc sử dụng hóa trị liệu bổ trợ có thể làm cho sinh thiết hạch gác có thể thực hiện được nếu hóa trị liệu thay đổi tình trạng của hạch từ N1 sang N0. (Kết quả phân tích phần đông lạnh trong phẫu thuật xác định xem có cần thiết phải cắt hạch nách hay không.)

• Nếu kết quả âm tính, sinh thiết một hạch bạch huyết được gửi đi, liệu trình an toàn hơn, ít sang chấn, có thể được thực hiện thay thế.

Phân loại theo giai đoạn tuân theo các mô hình sau:

• Mô hình giai đoạn tiên lượng, dựa trên giải phẫu của khối u cũng như tình trạng của dấu ấn sinh học và được sử dụng chủ yếu ở Mỹ

Bệnh nhân ung thư vú không nên mang thai trong khi đang điều trị ung thư vú. Tuy nhiên, tất cả các bệnh nhân muốn bảo tồn khả năng sinh sản nên được chuyển đến một bác sĩ nội tiết sinh sản để thảo luận về bảo tồn khả năng sinh sản trước khi bắt đầu điều trị toàn thân.

Các lựa chọn để bảo tồn khả năng sinh sản bao gồm

• Hỗ trợ kỹ thuật sinh sản (ART) với kích thích buồng trứng và bảo quản lạnh noãn bào và phôi

• Bảo quản lạnh mô buồng trứng hoặc mô tinh hoàn

Loại ung thư vú, điều trị dự kiến, và sở thích của bệnh nhân ảnh hưởng đến loại bảo tồn sinh sản có thể được sử dụng. Ức chế buồng trứng (ví dụ, bằng leuprolide) đã được sử dụng để giảm thiểu mức độ phá hủy buồng trứng bằng hóa trị liệu, nhưng hiệu quả của nó vẫn chưa được chứng minh.

• 1. American Cancer Society: Cancer Facts & Figures or African Americans 2019-2021. Truy cập 3/7/22.

Phẫu thuật bao gồm phẫu thuật cắt bỏ vú hoặc phẫu thuật bảo tồn vú cộng với xạ trị.

Phẫu thuật cắt bỏ vú là loại bỏ toàn bộ vú và bao gồm các loại sau:

• Phẫu thuật cắt bỏ vú hạn chế bỏ da: Tiết giảm cơ ngực và da đủ để che vết thương, làm cho việc tái tạo vú trở nên dễ dàng hơn, và hạch bạch huyết hạch nách không vét

• Phẫu thuật cắt bỏ vú để lại núm vú: Giống như phương pháp phẫu thuật hạn chế bỏ da cộng thêm để lại núm vú và quầng vú

• Phẫu thuật cắt bỏ vú đơn giản: Để lại các cơ ngực và hạch bạch huyết ở nách

• Phẫu thuật cắt bỏ vú rộng cải biên: Để lại các cơ ngực và loại bỏ một số hạch bạch huyết ở nách

• Phẫu thuật cắt bỏ vú rộng: Loại bỏ các hạch bạch huyết ở ngực và các cơ ngực

Phẫu thuật cắt bỏ triệt để hiếm khi được thực hiện trừ khi ung thư đã xâm lấn vào cơ ngực.

Phẫu thuật bảo tồn vú bao gồm việc xác định kích thước của khối u và các lề rìa cần thiết (dựa trên kích thước của khối u so với thể tích của vú), sau đó phẫu thuật cắt bỏ khối u với lề rìa của nó. Các thuật ngữ khác nhau (ví dụ: cắt bỏ khối u, cắt bỏ rộng, cắt bỏ phần tư) được sử dụng để mô tả lượng mô vú bị cắt bỏ.

Đối với bệnh nhân ung thư xâm lấn, tỉ lệ sống sót và tỷ lệ tái phát không khác nhau đáng kể nếu làm phẫu thuật cắt bỏ vú hoặc phẫu thuật bảo tồn vú bằng xạ trị được sử dụng.

Vì vậy, ưu tiên bệnh nhân có thể hướng dẫn lựa chọn điều trị trong giới hạn. Ưu điểm chính của phẫu thuật bảo tồn vú cộng với xạ trị là ít phẫu thuật rộng rãi hơn và có cơ hội giữ được vú. Nhu cầu cắt bỏ toàn bộ khối u có bờ không có khối u quan trọng hơn bất kỳ cân nhắc nào về thẩm mỹ. Tham khảo ý kiến bác sĩ phẫu thuật thẩm mỹ về phẫu thuật tạo hình trong ung thư có thể hữu ích nếu bệnh nhân có ngực xệ (chảy xệ), đồng thời đạt được biên độ cắt bỏ hiệu quả.

Một số bác sĩ sử dụng hóa trị liệu trước khi phẫu thuật để thu nhỏ khối u trước khi cắt bỏ nó và áp dụng liệu pháp xạ trị; do đó, một số bệnh nhân nếu không muốn có yêu cầu phẫu thuật cắt bỏ vú thì có thể phẫu thuật bảo tồn vú.

Trong cả phẫu thuật cắt bỏ vú và phẫu thuật bảo tồn vú, các hạch bạch huyết ở nách thường được đánh giá. Các phương pháp bao gồm

• Phẫu thuật cắt bỏ hạch bạch huyết ở nách (ALND)

• Sinh thiết hạch bạch huyết tiền tiêu (SLNB)

Hầu hết các bác sĩ lâm sàng trước tiên làm SLNB trừ khi sinh thiết trên lâm sàng các hạch nghi ngờ được phát hiện ung thư; nguy cơ bị phù bạch huyết ít hơn với SLNB. Thường xuyên sử dụng ALND không được chứng minh bởi vì giá trị chính của việc loại bỏ hạch bạch huyết là chẩn đoán, không điều trị, và SLNB có độ nhạy ≥ 95% đối với các hạch nách thâm nhiễm.

Đối với SLNB, thuốc nhuộm màu xanh lam và/hoặc chất keo phóng xạ được tiêm quanh vú và một đầu dò gamma (và khi sử dụng thuốc nhuộm, kiểm tra trực tiếp) được sử dụng để xác định vị trí các hạch mà chất đánh dấu chảy vào. Bởi vì các hạch này là những hạch đầu tiên nhận được các chất lạ, chúng được xem là có nhiều khả năng hơn nhận bất kỳ tế bào di căn và do đó được gọi là các hạch tiền tiêu.

Nếu bất kỳ hạch tiền tiêu nào có các tế bào ung thư, ALND có thể là cần thiết, dựa trên nhiều yếu tố như sau

• Giai đoạn ung thư

• Tình trạng cảm thụ Hormone

• Số hạch bị thâm nhiễm

• Mở rộng ra các hạch ngoài

Một số bác sĩ phẫu thuật phân tích cắt lạnh trong quá trình cắt bỏ vú với SLNB và có được sự đồng ý trước đẻ làm ALND trong trường hợp các hạch dương tính; những người khác chờ đợi kết quả bệnh lý chuẩn và làm ALND như là một thủ thuật thì 2 nếu cần. Phân tích cắt lạnh thường không được thực hiện thường xuyên khi cắt bỏ khối u.

Suy giảm bạch huyết của cánh tay cùng bên thường xảy ra sau khi cắt bỏ hạch nách (ALND hoặc SLNB) hoặc xạ trị, đôi khi dẫn đến sưng tấy đáng kể do phù bạch mạch. Tầm quan trọng là phù bạch mạch tỷ lệ thuận với số lượng các hạch được loại bỏ; do đó, SLNB gây ra phù bạch mạch ít hơn so với ALND. Nguy cơ phù bạch mạch sau ALND là khoảng 25%. Tuy nhiên, ngay cả với SLNB, có 6% nguy cơ lâu dài của phù bạch mạch. Để giảm nguy cơ mắc bệnh phù bạch mạch các nhân viên y tế thường tránh tiêm truyền tĩnh mạch ở bên tay bị ảnh hưởng. Mặc quần áo chật và ngăn ngừa nhiễm trùng ở vùng tay bị ảnh hưởng (ví dụ bằng cách đeo găng tay khi làm việc ngoài sân) là rất quan trọng. Tránh đo huyết áp (BP) và thủ thuật chọc tĩnh mạch đôi khi cũng được khuyến cáo, mặc dù bằng chứng hỗ trợ cho ý kiến này là ít (3 Tài liệu tham khảo về điều trị Ung thư vú thường bao gồm các tế bào vú trong các tuyến hay trong các thuỳ. Hầu hết các bệnh nhân có khối bất thường nhưng không biểu hiện triệu chứng mà phát hiện thông qua khám hoặc sàng lọc... đọc thêm

Nếu phù bạch huyết phát triển, một chuyên viên trị liệu được huấn luyện đặc biệt phải điều trị nó. Các kỹ thuật xoa bóp đặc biệt được sử dụng một hoặc hai lần mỗi ngày có thể giúp làm giảm chất lỏng từ các khu vực bị tắc nghẽn đối với các hạch lymphô hoạt động; băng nhỏ được áp dụng ngay sau khi dẫn lưu dịch, và bệnh nhân nên tập thể dục hàng ngày theo quy định. Sau khi giảm phù bạch huyết, điển hình là từ 1 đến 4 tuần, bệnh nhân tiếp tục tập thể dục hàng ngày và băng chặt qua đêm của cánh tay bị ảnh hưởng.

Quá trình phục hồi thẩm mỹ bao gồm:

• Phục hồi bằng bộ phận giả: Đặt bộ phận bằng silicon hoặc nước muối, đôi khi sau khi sử dụng một tổ chức làm giãn nở

• Phục hồi bằng tái tạo tự thân: Dịch chuyển cơ bắp (sử dụng cơ lưng, cơ mông, hoặc cơ bụng dưới) hoặc chuyển cơ không có bắp

Việc tái tạo vú có thể được thực hiện trong quá trình phẫu thuật cắt bỏ vú hoặc phẫu thuật bảo tồn vú hoặc sau đó là một thủ thuật riêng biệt. Thời gian của phẫu thuật phụ thuộc vào sự ưu tiên của bệnh nhân cũng như nhu cầu điều trị bổ trợ như là xạ trị. Tuy nhiên, việc điều trị bằng xạ trị trước, làm giới hạn loại phẫu thuật tái tạo có thể được thực hiện. Vì vậy, tư vấn bác sĩ phẫu thuật thẩm mỹ sớm trong kế hoạch điều trị được khuyến cáo.

Ưu điểm của việc tái tạo vú bao gồm cải thiện sức khoẻ tâm thần ở bệnh nhân đã được cắt bỏ vú. Nhược điểm bao gồm các biến chứng phẫu thuật và các phản ứng phụ lâu dài có thể xảy ra với cấy ghép.

Cần tư vấn sớm với bác sĩ phẫu thuật thẩm mỹ khi tiến hành điều trị cắt bỏ khối u vú (đặc biệt là phẫu thuật cắt bỏ khối u vú ở 1/4 dưới trong hay trên trong vú. Những ứng viên tốt nhất cho phẫu thuật tái tạo vú (kết hợp việc loại bỏ ung thư với tái tạo vú) là những bệnh nhân có vú bị sa (sagging). Cố định tuyến vú đối diện có thể cải thiện sự đối xứng.

Cắt bỏ vú dự phòng đối bên là một lựa chọn cho một số phụ nữ bị ung thư vú (ví dụ, những người bị đột biến gen có nguy cơ cao bị ung thư vú).

Ở phụ nữ bị ung thư biểu mô tiểu thùy tại chỗ ở một vú, ung thư xâm lấn có khả năng phát triển ở cả hai vú. Do đó, cách duy nhất để loại bỏ nguy cơ ung thư vú cho những phụ nữ này là phẫu thuật cắt bỏ vú hai bên. Một số phụ nữ, đặc biệt là những người có nguy cơ cao bị ung thư vú xâm lấn, chọn phương án này.

Ưu điểm của phẫu thuật cắt bỏ vú dự phòng hai bên bao gồm

• Giảm nguy cơ ung thư vú hai bên (đặc biệt ở phụ nữ trong gia đình có tiền sử ung thư vú hoặc ung thư buồng trứng)

• Cải thiện thời gian sống thêm ở bệnh nhân ung thư vú có đột biến gen di truyền (ví dụ: đột biến BRCA1 hoặc BRCA2) và có thể ở phụ nữ được chẩn đoán ở độ tuổi < 50 tuổi

• Giảm lo lắng ở một số bệnh nhân

• Giảm nhu cầu cho các biện pháp hình ảnh phức tạp để theo dõi

Nhược điểm của phẫu thuật cắt bỏ vú dự phòng hai bên bao gồm

• Tỷ lệ biến chứng phẫu thuật tăng gần gấp đôi

Không bắt buộc phải cắt bỏ vú dự phòng đối bên đối với những bệnh nhân có nguy cơ phát triển ung thư cao nhất ở vú đối bên. Giám sát chặt chẽ là một sự thay thế hợp lý.

Xạ trị được chỉ định sau khi cắt bỏ vú nếu có bất kỳ dấu hiệu nào sau đây:

• Khối u nguyên phát ≥ 5 cm.

• Hạch nách bị thâm nhiễm.

• Bờ dương tính với ung thư ở mô bị cắt bỏ.

Trong những trường hợp như vậy, xạ trị sau cắt bỏ vú làm giảm đáng kể tỷ lệ tái phát tại chỗ trên thành ngực và ở các hạch bạch huyết khu vực và cải thiện sự sống còn tổng thể.

Tác dụng bất lợi của xạ trị (ví dụ như mệt mỏi, thay đổi da) thường nhẹ và thoáng qua. Tác dụng phụ muộn (ví dụ như phù bạch huyết, đau thắt ngực, viêm phổi do xạ trị, tổn thương xương sườn, ung thư thứ phát, độc tính tim) ít gặp hơn.

Để cải thiện xạ trị, các nhà nghiên cứu đang nghiên cứu một số phương pháp mới. Nhiều trong số các phương pháp này nhằm mục đích nhắm vào bức xạ tới ung thư một cách chính xác hơn và giúp phần còn lại của vú không bị ảnh hưởng bởi bức xạ.

Hóa trị hoặc liệu pháp nội tiết trì hoãn hoặc ngăn ngừa tái phát ở hầu hết mọi bệnh nhân và kéo dài thời gian sống thêm ở một số bệnh nhân. Tuy nhiên, các nghiên cứu đã chỉ ra rằng hóa trị không cần thiết đối với nhiều khối u nhỏ (< 0,5 đến 1 cm) không có hạch bạch huyết (đặc biệt ở những bệnh nhân sau mãn kinh) vì tiên lượng đã rất tốt.

Các chỉ định thông thường cho hóa trị là một hoặc nhiều trong các chỉ định sau:

• Thụ thể estrogen (ER) và thụ thể progesterone (PR) âm tính

• Yếu tố tăng trưởng biểu bì ở người 2 (HER2) dương tính với gen gây ung thư

• ER/PR + và các hạch bạch huyết dương tính ở bệnh nhân tiền mãn kinh

• ER/PR + và HER2- với điểm số Oncotype Dx™ cao

Mức giảm tương đối nguy cơ tái phát và tử vong khi điều trị bằng hóa trị liệu hoặc nội tiết là như nhau bất kể giai đoạn lâm sàng-bệnh lý của ung thư. Do đó, lợi ích tuyệt đối lớn hơn đối với những bệnh nhân có nguy cơ tái phát hoặc tử vong cao hơn (giảm 20% mối liên quan làm giảm nguy cơ tỷ lệ tái phát 10% xuống còn 8% nhưng tỷ lệ 50%chỉ xuống còn 40%). Hoá trị liệu bổ trợ làm giảm tỷ lệ tử vong hàng năm (nguy cơ tương quan) trung bình từ 25 đến 35% đối với bệnh nhân trước mãn kinh; đối với bệnh nhân mãn kinh, giảm khoảng một nửa (9 đến 19%), và lợi ích tuyệt đối trong 10 năm sống còn nhỏ hơn nhiều.

Những bệnh nhân sau mãn kinh có khối u ER-được hưởng lợi nhiều nhất từ hóa trị liệu bổ trợ (xem bảng Liệu pháp Bổ trợ Điều trị Ung thư Vú Liệu pháp thích hợp trong điều trị bổ xung Ung thư vú *

• Đánh giá số điểm tái phát 21 gen (dựa trên Oncotype Dx ™)

• Hồ sơ Amsterdam gen 70 ở Amsterdam (MammaPrint®)

• 50-gen nguy cơ của điểm tái phát (PAM50)

Ở Hoa Kỳ, hầu hết phụ nữ bị ung thư vú đều có ung thư vú ER +/PR +/HER- có hạch nách âm tính. Ở những phụ nữ này, điểm thấp hoặc trung bình trong xét nghiệm điểm tái phát 21 gen dự đoán tỷ lệ sống sót tương tự với hóa trị cộng với liệu pháp nội tiết và chỉ với liệu pháp nội tiết. Do đó, trong nhóm phụ nữ bị ung thư vú này, hóa trị có thể không cần thiết.

Hóa trị thường được bắt đầu ngay sau khi phẫu thuật. Nếu không cần hóa trị liệu toàn thân, liệu pháp nội tiết thường được bắt đầu ngay sau khi phẫu thuật và được tiếp tục trong 5 đến 10 năm.

Nếu khối u là > 5 cm, liệu pháp toàn thân có thể được bắt đầu trước khi phẫu thuật.

Phác đồ hóa chất kết hợp có hiệu quả hơn phác đồ chỉ có một loại thuốc duy nhất. Phác đồ liều lượng đậm đặc dùng cho 4 đến 6 tháng được ưu tiên hơn; trong phác đồ liều lượng đậm đặc, thời gian giữa các liều thường ngắn hơn thời gian giữa các liều dùng trong liều chuẩn. Có rất nhiều phác đồ; một phác đồ thường dùng là ACT (doxorubicin cộng cyclophosphamide và sau đó là paclitaxel). Tác dụng phụ cấp tính phụ thuộc vào phác đồ nhưng thường bao gồm buồn nôn, nôn ói, viêm niêm mạc, mệt mỏi, rụng tóc, giảm bạch cầu, suy tim do độc và giảm tiểu cầu. Các yếu tố tăng kích thích tủy xương (ví dụ, filgrastim, pegfilgrastim) thường được sử dụng để giảm nguy cơ sốt và nhiễm trùng do hóa trị liệu. Tác dụng phụ lâu dài không thường xuyên với hầu hết các phác đồ; tử vong do nhiễm trùng hoặc chảy máu rất hiếm (< 0,2%).

Nếu khối u tăng trưởng quá mức HER2 (HER2+), thuốc chống HER2 (trastuzumab, pertuzumab) có thể được sử dụng. Thêm chất chống oxy hoá kháng thể đơn giá humanizstab vào hóa trị sẽ mang lại lợi ích đáng kể. Trastuzumab thường được tiếp tục trong một năm, mặc dù thời gian điều trị tối ưu thì không được biết. Nếu có liên quan đến các hạch bạch huyết, thêm pertuzumab vào trastuzumab giúp cải thiện thời gian sống thêm không bệnh. Tác dụng phụ nghiêm trọng có thể xảy ra ở cả hai loại thuốc chống HER2 này là giảm phân suất tống máu của tim.

Với liệu pháp nội tiết (ví dụ, tamoxifen, thuốc ức chế aromatase), lợi ích phụ thuộc vào biểu hiện của thụ thể estrogen và progesterone; lợi ích là

• Tuyệt vời nhất khi các khối u có biểu hiện thụ thể estrogen và progesterone dương tính

• Gần như tuyệt vời khi họ chỉ có thụ thể estrogen

• Tối thiểu khi họ chỉ progesterone thụ thể

• Đáng tiếc nhất là khi họ không có bất cứ thụ thể nào

Ở bệnh nhân có khối u ER+, đặc biệt là khối u có nguy cơ thấp, liệu pháp hormone có thể được sử dụng thay cho hóa trị liệu.

• Tamoxifen: Thuốc này cạnh tranh với thụ thể estrogen. Tamoxifen bổ xung trong 5 năm làm giảm tỷ lệ tử vong hàng năm khoảng 25% ở phụ nữ tiền mãn kinh và sau mãn kinh bất kể liên quan đến hạch bạch huyết ở nách bi xâm nhiễm hay không; điều trị trong 2 năm không có hiệu quả. Nếu khối u có thụ thể estrogen, điều trị trong 10 năm có vẻ kéo dài sự sống còn và giảm nguy cơ tái phát so với 5 năm điều trị. Tamoxifen có thể gây ra hoặc làm trầm trọng thêm các triệu chứng mãn kinh nhưng làm giảm tỉ lệ mắc ung thư vú bên đối diện và làm giảm cholesterol huyết thanh. Tamoxifen làm tăng mật độ xương ở phụ nữ sau mãn kinh và có thể làm giảm nguy cơ gãy xương và bệnh thiếu máu cục bộ ở tim. Tuy nhiên, nó làm tăng đáng kể nguy cơ phát triển ung thư niêm mạc tử cung Ung thư nội mạc tử cung Ung thư nội mạc tử cung thường là ung thư biểu mô tuyến nội mạc tử cung. Điển hình, có xuất huyết âm đạo sau mãn kinh. Chẩn đoán dựa vào sinh thiết. Giai đoạn dựa vào phẫu thuật. Điều trị cần... đọc thêm ; tỷ lệ báo cáo là 1% ở phụ nữ sau mãn kinh sau 5 năm sử dụng. Do đó, nếu những phụ nữ đó phát hiện ra thấm máu hoặc chảy máu, họ phải được đánh giá về ung thư niêm mạc tử cung. Tuy nhiên, sự sống còn được cải thiện của phụ nữ bị ung thư vú lại vượt trội so với nguy cơ tử vong do ung thư nội mạc tử cung. Nguy cơ thuyên tắc huyết khối cũng tăng lên.

• Chất ức chế Aromatase: Các thuốc này (anastrozole, exemestane, letrozole) ngăn chặn sự sản sinh estrogen ở ngoại vi ở phụ nữ mãn kinh. Hiệu quả hơn tamoxifen, những loại thuốc này đang trở thành phương pháp được ưa thích để điều trị ung thư đoạn giai đoạn sớm có thụ thể nội tiết dương tính ở những bệnh nhân sau mãn kinh. Letrozole có thể được sử dụng ở những phụ nữ sau mãn kinh đã hoàn thành điều trị tamoxifen. Thời gian điều trị kéo dài tối ưu của liệu pháp ức chế aromatase là không chắc chắn. Một thử nghiệm gần đây cho thấy việc kéo dài thời gian điều trị đến 10 năm dẫn đến tỷ lệ tái phát ung thư vú thấp hơn và tỉ lệ sống sót không bệnh cao hơn. Không có sự thay đổi về tỉ lệ sống sót chung (và tỷ lệ gãy xương và loãng xương cao hơn) ở những bệnh nhân được điều trị trong một thời gian dài.

Bệnh nhân với DCIS thường được điều trị với tamoxifen uống hàng ngày. Đối với phụ nữ sau mãn kinh, thuốc ức chế aromatase được ưu tiên hơn.

Bất cứ dấu hiệu di căn nào cũng cần phải được đánh giá ngay. Điều trị di căn làm tăng tỷ lệ sống sót trung bình khoảng 6 tháng hoặc lâu hơn. Những phương pháp điều trị này (ví dụ hóa trị liệu), mặc dù tương đối độc, có thể giảm triệu chứng và cải thiện chất lượng cuộc sống. Do đó, quyết định để được điều trị có thể mang tính cá nhân cao.

Lựa chọn điều trị phụ thuộc vào những điều sau:

• Tình trạng nội tiết tố của khối u

• Chiều dài của khoảng thời gian không bệnh (từ sự thuyên giảm cho đến khi có biểu hiện di căn)

• Số lượng các vị trí di căn và các cơ quan bị ảnh hưởng

• Tình trạng mãn kinh của bệnh nhân

Liệu pháp nội tiết toàn thân hoặc hóa trị liệu thường được sử dụng để điều trị bệnh di căn có triệu chứng. Ban đầu, những bệnh nhân có nhiều vị trí di căn ngoài hệ thần kinh trung ương (CNS) nên được điều trị toàn thân. Nếu di căn không có triệu chứng, không có bằng chứng nào cho thấy việc điều trị tăng đáng kể sự sống sót, và nó có thể làm giảm chất lượng cuộc sống.

Liệu pháp nội tiết được ưu tiên hơn hóa trị liệu cho bệnh nhân với bất kỳ điều nào sau đây:

• Khối u ER+

• Khoảng thời gian không bệnh > 2 năm

• Bệnh không đe dọa mạng sống ngay lập tức

Ở phụ nữ tiền mãn kinh, tamoxifen thường được sử dụng đầu tiên. Các lựa chọn thay thế hợp lý bao gồm cắt bỏ buồng trứng bằng phẫu thuật, xạ trị và sử dụng chất kích thích hormone đồng vận tiết ra lutein GnRh (ví dụ buserelin, goserelin, leuprolide). Một số chuyên gia kết hợp cắt bỏ buồng trứng với tamoxifen hoặc chất ức chế aromatase. Ở phụ nữ sau mãn kinh, các thuốc ức chế aromatase ngày càng được sử dụng nhiều hơn như một liệu pháp nội tiết chính. Nếu ban đầu ung thư đáp ứng với liệu pháp nội tiết nhưng tiến triển nhiều tháng hoặc nhiều năm sau đó, các dạng điều trị nội tiết bổ sung (ví dụ, progestin, thuốc kháng estrogen fulvestrant) có thể được sử dụng tuần tự cho đến khi không còn đáp ứng nữa.

Hiệu quả nhất thuốc hóa chất là capecitabine, doxorubicin (bao gồm cả dạng liposome), gemcitabine, taxanes paclitaxel và docetaxel, và vinorelbine. Tỷ lệ đáp ứng với sự kết hợp của thuốc cao hơn so với chỉ một loại thuốc, nhưng sự sống còn không được cải thiện và độc tính tăng lên. Do đó, một số nhà nghiên cứu ung thư học sử dụng các thuốc đơn lẻ tuần tự.

Chất ức chế tyrosine kinase (ví dụ, lapatinib, neratinib) đang được sử dụng ngày càng nhiều ở phụ nữ có khối u HER2+.

Liệu pháp tia xạ đơn độc có thể được sử dụng để điều trị độc lập, các tổn thương xương có triệu chứng hoạc tổn thương da tái phát tại chỗ không thuận lợi để phẫu thuật cắt bỏ. Liệu pháp xạ trị là phương pháp điều trị hiệu quả nhất cho di căn não, đôi khi kiểm soát được lâu dài.

Phẫu thuật cắt bỏ vú giảm nhẹ đôi khi là một lựa chọn cho các bệnh nhân ung thư vú di căn ổn định.

Bisphosphonates truyền tĩnh mạch (ví dụ pamidronate, zoledronate) giảm đau xương và mất xương và ngăn ngừa hoặc làm chậm lại các biến chứng xương do di căn xương. Khoảng 10% bệnh nhân di căn xương cuối cùng đã bị tăng calci máu, điều này cũng có thể được điều trị bằng bisphosphonates tiêm tĩnh mạch.

Đối với bệnh nhân ung thư vú di căn, chất lượng cuộc sống có thể xấu đi, và khả năng tiếp tục điều trị để kéo dài cuộc sống có thể là nhỏ. Sự giảm nhẹ đau đớn cuối cùng có thể trở nên quan trọng hơn là kéo dài cuộc sống.

Nên cung cấp tư vấn tâm lý và tinh thần.

• 1. Jammallo LS, Miller CL, Singer M, et al: Impact of body mass index and weight fluctuation on lymphedema risk in patients treated for breast cancer. Breast Cancer Res Treat 142 (1):59–67, 2013. doi: 10.1007/s10549-013-2715-7

• 2. Giuliano AE, Hunt KK, Ballman KV, et al: Axillary dissection vs no axillary dissection in women with invasive breast cancer and sentinel node metastasis: A randomized clinical trial. JAMA 305 (6):569-575, 2011. doi: 10.1001/jama.2011.90

• 3. NLN: Position Statement Paper by the National Lymphedema Network: Lymphedema Risk Reduction Practices. Tháng 5 năm 2010. Truy cập vào 8/31/20.

• 4. Hughes KS, Schnaper LA, Berry D, et al: Lumpectomy plus tamoxifen with or without irradiation in women 70 years of age or older with early breast cancer. N Engl J Med 351 (10):971-977, 2004.

• 5. Swain SM, Baselga J, Kim SB, et al: Pertuzumab, trastuzumab, and docetaxel in HER2-positive metastatic breast cancer. N Engl J Med 372 (8):724-734, 2015. doi: 10.1056/NEJMoa1413513