Quyền lợi hưởng thẻ BHYT đối với các đối tượng tham gia BHYT
Tham gia BHYT đem tới cho người tham gia rất nhiều lợi ích. Người tham gia BHYT sẽ được hỗ trợ chi phí khi KCB theo mức hưởng hiện hành. Vậy quyền lợi với các đối tượng tham gia BHYT là gì? Hãy cùng tìm hiểu chi tiết dưới đây.
Quyền lợi khi tham gia bảo hiểm y tế
Căn cứ theo Điều 22 Luật BHYT năm 2014 sửa đổi ban hành ngày 13/06/2014 và Nghị định 105/NĐ-CP/2014 ngày 15/11/2014 quy định mức hưởng thẻ BHYT như sau:
Khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến
| STT | Quyền lợi hưởng | Đối tượng hưởng |
| 1 | 100% Chi phí khám chữa bệnh | - Trẻ em dưới 6 tuổi - Đối với người có công với cách mạng - Đối tượng đang công tác trong lực lượng QĐND, CAND - Đối tượng KCB tại trung tâm y tế tuyến xã - Trong trường hợp tổng chi phí 1 lần KCB thấp hơn 15% mức lương cơ sở - Đối tượng tham gia BHYT liên tục 5 năm trở lên tính từ thời điểm đi KCB đúng tuyến và có số tiền cùng chi trả chi phí KCB BHYT lũy kế trong năm > 6 tháng lương cơ sở. Người bệnh có trách nhiệm lưu giữ chứng từ thu phần chi phí cùng chi trả làm căn cứ để cơ quan BXHH cấp “Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm” |
| 2 | 95% Chi phí khám chữa bênh | - Đối với người đang hưởng lương hưu, người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng. - Người thuộc hộ gia đình nghèo theo quy định của pháp luật. - Người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn - Thân nhân của liệt sỹ [bố, mẹ, vợ, con đẻ] |
| 3 | 80% Chi phí khám chữa bệnh | - Đối với các đối tượng tham gia BHYT khác không thuộc đối tượng hưởng trên [bao gồm cả NLĐ tham gia BHYT bắt buộc và tự nguyện]. |
Khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến [trái tuyến, vượt tuyến]
+ KCB tại bệnh viện tuyến huyện: 100% chi phí khám, chữa bệnh theo phạm vi và mức hưởng quy định;
+ KCB tại bệnh viện tuyến tỉnh: Mức hưởng năm 2021 tăng từ 60% lên 100% chi phí điều trị nội trú theo phạm vi và mức hưởng quy định;
+ KCB tại bệnh viện tuyến trung ương: Mức hưởng bằng 40% chi phí điều trị nội trú theo phạm vi và mức hưởng quy định;
Các tuyến điều trị theo quy định
Lưu ý:
- Đối với các trường hợp trong tình trạng cấp cứu được hưởng 100%chi phí điều trị nội trú.
- Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia BHYT thì được hưởng quyền lợi BHYT theo đối tượng có quyền lợi cao nhất.
- Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người tham gia BHYT đang sinh sống tạ xã đảo, huyện đảo khi tự đi KCB không đúng tuyến được quỹ BHYT thanh toán chi phí KCB đối với bênh viện tuyến huyện, điều trị nội trú với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương và có mức hưởng 100% chi phí khám, chữa bệnh.
- Từ năm 2021, Theo quy định tại Luật sửa đổi Luật BHYT, người có thẻ BHYT khi đi khám, chữa bệnh trái tuyến tại tuyến tỉnh sẽ được thanh toán toàn bộ chi phí điều trị. Tức là người khám bệnh sẽ được bảo hiểm chi trả toàn bộ 100% chi phí điều trị nội trú, áp dụng trong phạm vi cả nước. Như vậy, nếu người có thẻ BHYT khi điều trị nội trú trái tuyến tỉnh thì mức hưởng BHYT đã được tăng từ 60% lên 100%. Đồng thời, khi người dân tự đi khám chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh thì được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí điều trị trong phạm vi cả nước.
Mức hưởng năm 2021 tăng từ 60% lên 100% chi phí điều trị nội trú
Khám bệnh, chữa bệnh tại nơi không ký hợp đồng KCB BHYT
Trường hợp này, bệnh nhân có thẻ BHYT được thanh toán trực tiếp như sau:
| Loại hình khám, chữa bệnh | Tuyến chuyên môn kỹ thuật | Mức thanh toán tối đa cho một đợt khám bệnh, chữa bệnh [đồng] |
| Ngoại trú | Cơ sở y tế tuyến huyện và tương đương | 60.000 |
| Nội trú | Cơ sở y tế tuyến huyện và tương đương | 500.000 |
| Cơ sở y tế tuyến tỉnh và tương đương | 1.200.000 | |
| Cở sở y tế tuyến trung ương và tương đương | 3.600.000 |
Ví dụ : Bà A làm việc tại Công ty CP Công nghệ tin học EFY Việt Nam có tham gia đóng BHXH, BHYT, BHTN; năm 2020 công ty đăng ký KCB ban đầu cho toàn công ty tại TTYT quận Cầu Giấy, trong đó có bà A. Tháng 3/2020 bà A ốm khám chữa bệnh tại Bệnh viện 198 – Hà Nội [BV: tuyến trung ương] và phải nhập viện điều trị. Tổng Chi phí khám chữa bệnh trong quá trình điều trị của bà A hết 7.000.000 đồng trong đó quỹ BHYT chi trả 2.240.000 đồng [40% x80%x7.000.000 = 2.240.000 đồng].
Bà A có thực hiện tham gia BHYT, mức hưởng thẻ BHYT là 80% chi phí khám chữa bệnh.
Do bà A nhập viện điều trị nội trú tại BV 198 – Hà Nội [tuyến trung ương], bà khám chữa bệnh trái tuyến mức hưởng là 40% chi phí điều trị nội trú [40%x mức quyền lợi hưởng].
Trên đây là một số quyền lợi của người tham gia BHYT mà bạn không thể bỏ qua. Hãy lưu ý các chi phí được BHYT chi trả để có sự chuẩn bị đầy đủ nhất khi cần đi khám chữa bệnh nhé.
Để được hỗ trợ tư vấn và đăng ký dùng thử EFY-eBHXH, vui lòng đăng ký TẠI ĐÂY
✅ Liên hệ với chúng tôi để được tư vấn về phần mềm eBHXH:
- Miền Bắc: Hotline: 19006142 - Tel/Zalo: 0911.876.893
- Miền Nam: Hotline: 19006139 - Tel/Zalo: 0911.876.899
Giao dịch điện tử bảo hiểm xã hội EFY-eBHXH
EFY Việt Nam
Tin tức liên quan
Năm 2021, có một số điểm mới liên quan đến mức hưởng bảo hiểm y tế. Vậy hiện nay mức chi trả tối đa của bảo hiểm y tế là bao nhiêu? Cùng chúng tôi tìm hiểu chủ đề này qua nội dung bài viết dưới đây nhé.
Quy định hiện nay liên quan đến mức hưởng bảo hiểm y tế
Mức hưởng bảo hiểm y tế đúng tuyến
Khoản 1 điều 22 luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung 2014 quy định, người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám, chữa bệnh đúng tuyến sẽ được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí trong phạm vi được hưởng với mức hưởng:
– 100% chi phí khám, chữa bệnh nếu là bộ đội, công an; người có công với cách mạng, cựu chiến binh; trẻ em dưới 06 tuổi; người thuộc hộ gia đình nghèo; người có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục và có số tiền cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở…
– 95% chi phí khám, chữa bệnh nếu là người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng; người thuộc hộ gia đình cận nghèo…
– 80% chi phí khám, chữa bệnh nếu là đối tượng khác.
Mức hưởng bảo hiểm y tế trái tuyến
Theo khoản 3 điều 22 luật bảo hiểm y tế 2008, sửa đổi bổ sung năm 2014, trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế khi đi khám chữa bệnh trái tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng khi đi khám đúng tuyến theo tỷ lệ sau đây:
+ tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;
+ tại bệnh viện tuyến tỉnh là 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi cả nước [trước đây là 60%];
+ tại bệnh viện tuyến huyện là 100% chi phí khám chữa bệnh.
Như vậy, năm 2021, nếu có thẻ bảo hiểm y tế khi điều trị nội trú trái tuyến tỉnh thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi cả nước.
Mức thanh toán trực tiếp cho người có thẻ bảo hiểm y tế
Năm 2021, dự kiến mức lương cơ sở vẫn là 1,49 triệu đồng/tháng như trước đó. Do vậy, mức thanh toán trực tiếp cho người có thẻ bảo hiểm y tế theo quy định tại điều 30 nghị định 146/2018/nđ-cp như sau:
– Khám, chữa bệnh tại tuyến huyện và tương đương không có hợp đồng khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế:
+ Ngoại trú: tối đa không quá 0,15 lần mức lương cơ sở tại thời điểm khám, chữa bệnh, đồng nghĩa với mức thanh toán trực tiếp là 223.500 đồng.
+ Nội trú: tối đa không quá 0,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện, đồng nghĩa với mức thanh toán trực tiếp là 745.000 đồng.
– Khám, chữa bệnh nội trú tại tuyến tỉnh và tương đương không có hợp đồng khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế: Tối đa không quá 1,0 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện, đồng nghĩa với mức thanh toán trực tiếp , tức là 1,49 triệu đồng/tháng.
– Khám, chữa bệnh nội trú tại tuyến trung ương và tương đương không có hợp đồng khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế: Tối đa không quá 2,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện, đồng nghĩa với mức thanh toán trực tiếp, tức là 3,725 triệu đồng.
– Khám, chữa bệnh tại nơi đăng ký ban đầu không đúng quy định:
+ Ngoại trú: tối đa không quá 0,15 lần mức lương cơ sở tại thời điểm khám, chữa bệnh, đồng nghĩa với mức thanh toán trực tiếp, tức là 223.500 đồng.
+ Nội trú: tối đa không quá 0,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện, đồng nghĩa với mức thanh toán trực tiếp là 745.000 đồng.
Mức chi trả tối đa của bảo hiểm y tế là bao nhiêu?
Theo quy định tại điểm b Khoản 1 Công văn 4996/BHXH-CSYT ngày 17 tháng 12 năm 2014 về việc áp dụng mức lương cơ sở trong thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế:
“b] Trường hợp người bệnh có thẻ BHYT được chỉ định sử dụng dịch vụ kỹ thuật [DVKT] cao chi phí lớn: Trong thời gian chờ Bộ Y tế ban hành danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với DVKT y tế, Vật tư y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT theo quy định tại Khoản 14, Điều 1 của Luật BHYT sửa đổi, bổ sung, cơ quan BHXH tạm thời thanh toán chi phí của các DVKT này theo quy định sau:
– 80% chi phí nhưng không vượt quá 40 tháng lương cơ sở hiện hành cho một lần sử dụng DVKT cao chi phí lớn đối với các đối tượng có thẻ BHYT mang mã quyền lợi số 4 theo quy định tại Khoản 2, Điều 2 Quyết định số 1314/QĐ-BHXH.”
Như vậy, hiện nay chỉ có quy định mức chi trả tối đa cho một lần sử dụng dịch vụ cao, chi phí lớn là 40 lần mức lương cơ sở [mức lương cơ sở hiện nay là 1.490.000 đồng] bằng 59.600.000 đồng còn đối với việc sử dụng những dịch vụ khác thì không có quy định về mức tối đa được thanh toán.
Qua nội dung trên đây, bạn đọc đã có câu trả lời về mức chi trả tối đa của bảo hiểm y tế. Nếu bạn còn câu hỏi liên quan về chủ đề này, vui lòng liên hệ với chúng tôi để được giải đáp.