Chụp đối quang kép là gì

            Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh đại tràng tiến triển theo thời gian, khiến vai trò và số lượng chụp xquang đại tràng cản quang ngày càng giảm [1]. Tuy vậy, chụp đại tràng cản quang vẫn được sử dụng ở các khoa chẩn đoán hình ảnh có truyền thống trên thế giới [1] để đảm bảo bệnh nhận nhận được dịch vụ chẩn đoán và điều trị chất lượng cao.

1. Chỉ định và kỹ thuật chụp cơ bản

            Có hai kỹ thuật chủ yếu chụp đại trực tràng thụt baryt là cản quang đơn [single contrast] và cản quang kép [double contrast] để bộc lộ các tổn thương niêm mạc, tổn thương trong thành đại tràng và tổn thương đè ép từ ngoài. Chụp cản quang đơn thường được dùng để đánh giá tắc đại tràng, rò đại tràng, chụp cho người già, bệnh nhân nặng, hoặc yếu sức. Chụp cản quang kép [Hình 1] thường được dùng để phát hiện các tổn thương nhỏ [ 20mm có 40% ác tính]. Chúng có cuống hoặc không. Bệnh thường có nhiều polyp.

–          Polyp mô thừa [hamartomatous polyp] chiếm khoảng 1% polyp đại tràng. Chúng thường gây chảy máu ống tiêu hoá thấp ở trẻ em [hay gặp trong Hội chứng Peutz-Jeghers].

Hình 3. Polyp có cuống. Chụp cản quang kép bộc lộ một polyp có cuống dài với đầu hình củ hành [mũi tên thẳng] mọc từ niêm mạc [mũi tên cong] đại tràng xuống.

Hình 4. Dấu hiệu “mũ quả dưa”. Dấu hiệu mũ quả dưa được tạo ra do baryt phủ cả thân polyp [mũi tên lớn] và rãnh [mũi tên nhỏ] giữa đáy của polyp và niêm mạc đại tràng bình thường.

            Hội chứng polyp tuyến gia đình 1/3 là tự phát, 2/3 là di truyền trội. Các polyp là các u tuyến ống-lông nhung [xem thêm u tuyến lông nhung], thường phát triển rõ vào lứa tuổi 20. Ung thư đại trực tràng phát triển gần như ở tất cả các bệnh nhân nếu không cắt đại tràng. Các polyp điển hình mọc ở toàn bộ đại tràng [Hình 5]. Bệnh có thể kết hợp với các bất thường ngoài đại tràng [kết hợp bất thường xương và da trong hội chứng Gardner, các khối u hệ thần kinh trung ương trong hội chứng Turcot].

3.1.2. Tăng sản lympho

            Tăng sản lympho có thể liên quan đến đại tràng. Các nốt đường kính 1-3mm của các nang lympho [Hình 6] đặc trưng bằng các khuyết sáng hay thấy ở đoạn cuối hồi tràng và manh tràng, nhưng có thể thấy ở bất kỳ đoạn nào của đại tràng. Các nốt lympho tăng sản lan tỏa có đường kính > 4mm, kết hợp với các tình trạng viêm, nhiễm khuẩn và dị ứng.

Hình 5. Hội chứng polyp tuyến gia đình. Hình cản quang kép cho thấy niêm mạc đại tràng mọc vô số polyp nhỏ được thấy dưới dạng các khuyết thuốc cản quang rất nhỏ [mũi tên]

Hình 6. Tăng sản lympho dạng nốt. Hình cản quang đơn ở một bên nhân giảm gamaglobumine huyết cho thấy rất nhiều nốt [mũi tên] ở khắp đại tràng.

3.1.3. U tuyến lông nhung [villous adenoma]

            Các u tuyến có sự thay đổi lông nhung mao mức độ cao gọi là u tuyến lông nhung. Chúng là một dạng đặc biệt vì có nguy cơ thoái biến ác tính cao hơn các u tuyến ống hoặc u tuyến ống-lông nhung. Các u tuyến lông nhung có thể nhận ra trên các ảnh cản quang kép dưới hình các tổn thương polyp có bề mặt lưới hoặc nốt do baryt kẹt giữa các lông của khối u [Hình 7][4].

            Các khối u tuyến lông nhung có thể là các tổn thương chia thùy, phẳng, còn gọi là các tổn thương hình “tấm thảm”, chúng được mô tả là các thay đổi tinh vi ở bề mặt đại tràng, lồi rất ít hoặc không lồi vào lòng đại tràng. Kích thước trung bình của u 4 x 6 cm, thường mọc ở trực tràng, manh tràng, và đại tràng lên. Trên phim cản quang kép nhìn thẳng, các nốt to, nhỏ tụ với nhau thành mảng, phân cách nhau bởi các lưới mảnh đọng baryt [Hình 8][5]. Khi nhìn nghiêng, tổn thương có bờ không đều, trái với bờ nhẵn của niêm mạc bình thường bao quanh.

            Mặc dù có các điểm đặc trưng trên phim cản quang kép, các u tuyến phẳng có thể bị bỏ sót khi nội soi đại tràng [6]. Các u tuyến lông nhung nên được cắt bỏ vì nguy cơ ác tính cao.

Hình 7. Hình cản quang kép nằm ngửa cho thấy khối u tuyến lông nhung ở trực tràng. Tổn thương  là khối dạng polyp [các mũi tên] với bề mặt nốt và lưới.

Hình 8. Hình cản quang kép chếch sau phải bộc lộ một tổn thương hình thảm. Chú ý bề mặt hình lưới-nốt của tổn thương [mũi tên] ở manh tràng do baryt lấp đầy các kẽ hở của khối u tuyến lông nhung.

3.1.4. Ung thư biểu mô đại trực tràng

            Ung thư biểu mô đại trực tràng đứng hàng thứ ba trong các ung thư hệ tiêu hóa ở Việt Nam [7]. Chúng biểu hiện trên các ảnh cản quang kép dưới dạng giống polyp [38%], hình khuyên hoặc bán khuyên [53%], hoặc hình thảm hoặc mảng [9%].

            Ung thư biểu mô hình mảng có xu hướng là các ung thư sớm, thường ở trực tràng. Trên phim nghiêng tổn thương hơi lồi, bề mặt phẳng với đáy rộng [Hình 9], đôi khi có loét ở trung tâm. Trên phim thẳng, tổn thương biểu hiện là đường cong hoặc đường lượn sóng.

            Ung thư biểu mô hình bán khuyên là các ung thư hình polyp ôm lấy 1/3 đến 1/2 chu vi đại tràng. Khi nhìn trên phim cản quang kép hướng nghiêng, các tổn thương hình bán khuyên được nhận ra bởi bờ lồi, phủ baryt của nó [Hình 10]. Bởi vì hình dạng của nó, khối u loại này cũng được mô tả là tổn thương hình “yên ngựa”.

Hình 9. Hình cản quang kép khu trú chụp đứng thẳng, chếch sau phải cho thấy ung thư biểu mô hình mảng [mũi tên] ở góc lách. Tổn thương này có thể dễ dàng bị bỏ sót nếu không chụp chi tiết.

Hình 10. Hình cản quang kép chụp khu trú, bệnh nhân năm ngửa cho thấy ung thư bán khuyên-hình yên ngựa. Khối u ở đại tràng ngang có bề mặt lồi phủ baryt [mũi tên] ôm lấy 1/2 lòng đại tràng.

Ung thư biểu mô hình khuyên hay phát triển ở vùng sigma nhất nhưng cũng có thể thấy ở đại tràng xuống, đại tràng ngang, và đại tràng lên. Trái lại, chúng không xảy ra ở manh tràng và trực tràng do khẩu kính của các đoạn đó lớn. Các tổn thương hình khuyên biểu hiện trên phim cản quang baryt bằng hẹp chu vi lòng ruột, với sự phá hủy niêm mạc, với các bờ nhô lên như dải đá ngầm [Hình 11, 12]. Chủ yếu phải quan sát các quai ruột tách nhau, nếu quai ruột chồng nhau có thể không quan sát thấy tổn thương [Hình 12].

Hình 11. Hình cản quang kép khu trú, bệnh nhân nằm ngửa phát hiện hai ung thư biểu mô tuyến đồng thời. Khối ung thư biểu mô hình khuyên ở đoạn cuối đại tràng ngang đặc trưng bởi sự phá hủy niêm mạc và các bờ nhô lên hình đá ngầm [mũi tên trắng, thẳng]. Khối ung thư biểu mô tuyến thứ hai dạng polyp [mũi tên đen] nằm ở đoạn đầu đại tràng ngang. Bệnh nhân này cũng có một polyp tuyến [mũi tên trắng, cong] ở sát bờ ngoài tổn thương hình khuyên.

Hình 12. Hình cản quang kép cho thấy tầm quan trọng của tư thế để bộ lộ tổn thương hình khuyên. [a] Hình nằm ngửa ban đầu cho thấy các túi thừa, nhưng góc gan không quan sát rõ. 

Hình 12. Hình cản quang kép cho thấy tầm quan trọng của tư thế để bộ lộ tổn thương hình khuyên. [b] Hình chếch sau trái cho thấy rõ tổn thương hình khuyên ở đại tràng góc gan, không thấy trên phim [a] ban đầu.

            Ung thư biểu mô hình polyp thường thấy ở manh tràng hoặc trực tràng; có giả thuyết cho rằng do khẩu kính của các đoạn ấy to. Giống như các polyp đại tràng, các ung thư biểu mô hình polyp ở thành không đọng thuốc xuất hiện dưới dạng khuyết trong vũng baryt, trong khi các tổn thương ở thành không đọng thuốc là đường khắc màu trắng [Hình 13a, 13b]. Để bộc lộ các khối u hình polyp khi chụp cản quang kép yêu cầu phải làm giãn quai ruột đầy đủ, đặt tư thế bệnh nhân đúng, và ép vũng baryt bằng tay một cách cẩn thận. Các khối hình polyp có thể bị bỏ sót nếu quai ruột không được làm căng đầy đủ [Hình 14].

Hình 13. Hình cản quang kép cho thấy khối ung thư biểu mô dạng polyp ở thành trước đại tràng. [a] Hình chụp nằm ngửa cho thấy khối dạng polyp được khắc bằng baryt [mũi tên] ở gần thành ngoài của đại tràng lên. 

Hình 13. Hình cản quang kép cho thấy khối ung thư biểu mô dạng polyp ở thành trước đại tràng. [b] Hình chụp nằm sấp cho thấy hình khuyết nằm trong vũng baryt [mũi tên]. Do đó tổn thương ở thành trước đại tràng.

Hình 14. Hình cản quang kép cho thấy ung thư biểu mô dạng polyp và tầm quan trọng của sự giãn căng. [a] Hình chụp khu trú, bệnh nhân nằm ngửa, đại tràng xuống không thấy tổn thương. 

Hình 14. Hình cản quang kép cho thấy ung thư biểu mô dạng polyp và tầm quan trọng của sự giãn căng. [b] Hình chụp nằm ngửa, đại tràng căng hơn, bộc lộ rõ khối u hình polyp [mũi tên] không thấy ở hình a.

3.2. Xâm lấn từ các khối u bên ngoài đại trực tràng

            Các tổn thương loại này rất khó đánh giá bằng nội soi, bổ sung tốt nhất là chụp CT. Có ba loại có thể gặp: xâm lấn trực tiếp, di căn theo phúc mạc, u của ruột thừa.

            Xâm lấn trực tiếp từ khối u ác tính ngoài đại tràng hoặc trực tràng có thể xảy ra do sự kề cận, dọc theo các dây chằng. Tiền sử bệnh nhân thường cung cấp các đầu mối cho chẩn đoán. Thí dụ tiêu biểu là di căn từ ung thư biểu mô dạ dày tới đại tràng ngang qua dây chằng dạ dày-đại tràng, lòng đại tràng hẹp, các nếp dày không đều, hoặc loét [Hình 15]. Ung thư biểu mô tuyến của tụy cũng có thể di căn đến đại tràng ngang theo cách tương tự. Thí dụ thí ba là ung thư vùng tiểu khung tới đại tràng sigma và trực tràng. Chụp CT cho phép đánh giá sự lan rộng toàn thể.

Hình 15. Hình chụp đại tràng thụt baryt cho thấy hẹp cứng đoạn gần của đại tràng ngang, một dấu hiệu gợi ý sự lan rộng của ung thư biểu mô dạ dày dọc theo dây chằng dạ dày-đại tràng.

3.3. Viêm đại tràng

            Viêm loét đại tràng [ulcerative colitis] là bệnh lý viêm tự phát hiếm thấy, liên quan trước hết tới niêm mạc và dưới niêm mạc đại tràng [8]. Lứa tuổi hay xuất hiện bệnh là 20 tới 40, nhưng khởi phát sau 50 tuổi cũng phổ biến. Bệnh bao gồm các vết loét nông, phù, và sung huyết. Các dấu hiệu phân biệt về X quang của bệnh là các nốt niêm mạc, loét nông hội tụ, bệnh đối xứng vòng quanh lòng ruột, và lan tỏa liên tiếp. Chẩn đoán phân biệt với bệnh Crohn là một thách thức [xem Bảng]. Các biến chứng của viêm loét đại tràng: hẹp, thường 2-3cm hoặc dài hơn và chủ yếu ở đại tràng ngang và trực tràng; ung thư đại trực tràng; đại tràng to nhiễm độc; chảy máu ồ ạt. Kết hợp với các bệnh ngoài đường ruột: viêm khớp cùng chậu giả viêm cột sống dính khớp [20%], tổn thương mắt bao gồm viêm mống mắt và màng bồ đào [10%], viêm đường mật, tăng nguy cơ nghẽn mạch huyết khối.

Hình 16. Viêm loét đại tràng. Hình cản quang kép cho thấy sự liên quan liên tục của đại tràng với vô số ổ loét hình cúc áo ở lớp dưới niêm mạc.

            Viêm đại tràng thiếu máu cục bộ. Đại tràng phải và ruột non do động mạch mạc treo tràng trên cấp máu, đại tràng trái và trực tràng do động mạch mạc treo tràng dưới cấp máu. Nguyên nhân của viêm đại tràng thiếu máu cục bộ do xơ vữa động mạch, viêm mạc hoặc cục nghẽn động mạch; huyết khối tĩnh mạch do khối u, thuốc chống thụ thai đường uống, và các nguyên nhân tăng đông máu khác; tình trạng giảm lưu lượng như hạ huyết áp, suy tim sung huyết, loạn nhịp tim. Bệnh có thể giả viêm loét đại tràng và viêm đại tràng Crohn về lâm sàng và xquang. Tuy nhiên tổn thương theo vùng phân bố mạch máu là các đầu mối cho chẩn đoán. Đại tràng trái dễ bị viêm đại tràng thiếu máu cục bộ nhất. Các triệu chứng sớm gồm dày thành đại tràng, co thắt, và các gai. Do máu và phù trong thành đại tràng, rất nhiều khuyết hình nốt được tạo ra gọi là “dấu ấn ngón cái”-“thumbprint”[Hình 17]. Tiến triển của bệnh dẫn tới loét, thủng, sẹo, và hẹp.

Hình 17. Viêm đại tràng thiếu máu cục bộ. Hình cản quang kép cho thấy nhiều hình “dấu ấn ngón cái” ở nửa phải đại tràng ngang.

            Viêm đại tràng do lao có hình ảnh giống bệnh Crohn, bệnh hiếm ở người da trắng nhưng hay gặp ở người châu Á và bệnh nhân AIDS. Mặc dù phần lớn là thứ phát sau lao phổi, nhưng đa số bệnh nhân không có bằng chứng lao phổi trước đó hoặc lao phổi hoạt động. Với bệnh nhân châu Á, phần lớn bệnh nhân lao ống tiêu hóa là do nuốt trực khuẩn lao bò. Chẩn đoán trực khuẩn kháng axit hoặc u hạt hoại tử bã đậu có độ nhạy thấp [khoảng 32% và 50%, tương ứng][9]. Với sự hiểu biết tốt hơn về các đặc điểm của viêm lao đại tràng, chẩn đoán sớm bằng chụp cản quang kép là có thể [10]. Các đặc điểm sớm của lao đại tràng là co thắt, tăng tiết, tăng nhu động, tăng sản lympho, các nếp dầy, và các vết loét nông [Hình 18]. Các dấu hiệu của viêm lao đại tràng tiến triển khi chụp cản quang kép bao gồm các vết loét ngang [Hình 19], các nốt, các nếp dầy, polyp viêm hoặc sau viêm, hẹp và biến dạng vùng hồi-manh tràng [Hình 20].

Hình 18. Bệnh nhân nữ 16 tuổi bị lao đại tràng giai đoạn sớm. Phim cản quang kép đại tràng ngang chụp gần bộc lộ các vết loét không đều có bờ nhô cao.

Hình 19. Bệnh nhân nữ 22 tuổi bị lao đại tràng giai đoạn tiến triển. Chụp cản quang kép bộc lộ các vết loét ngang và vết loét theo chu vi [mũi tên] ở vùng hồi-manh tràng và đại tràng lên.

Hình 20. Bệnh nhân nữ 41 tuổi. Chụp cản quang kép cho thấy hẹp và biến dạng vùng hồi-manh tràng và đại tràng lên mà không thấy tổn thương niêm mạc hoạt động.

3.4. Bệnh túi thừa

            Túi thừa đại tràng là tình trạng mắc phải, trong đó niêm mạc và màng cơ thoát vị qua chỗ yếu của lớp cơ, tạo thành túi lộn ra ngoài. Người có túi thừa đại tràng hiếm gặp ở người dưới 25 tuổi, thấy ở 50% người trên 75 tuổi. Phim X quang thường có thể thấy các túi thừa là các túi chứa đầy khí nằm song song với lòng đại tràng. Kích thước các túi thường 5-10mm. Chúng có thể ở bất cứ chỗ nào của đại tràng [Hình 21], nhưng thường thấy rất nhiều ở đại tràng sigma.

            Viêm túi thừa thường có thủng và áp xe khu trú trong thành hoặc áp xe quanh đại tràng. Viêm túi thừa là biến chứng xảy ra trong 20% bệnh nhân có túi thừa. Biến chứng của viêm túi thừa gồm tắc ruột, chảy máu, viêm phúc mạc, và tạo thành đường rò hoặc đường xoang [sinus: các đường hầm không có lỗ mở ra ngoài hoặc vào tạng rỗng]. Các đường xoang có thể tạo thành các ổ áp xe lớn ở trong khoang phúc mạc hoặc khoang sau phúc mạc. Các đường rò thường tới bàng quang [Hình 22], âm đạo, hoặc da, hoặc các cơ quan khác trong tiểu khung. Dấu hiệu xác nhận của viêm túi thừa khi chụp baryt bao gồm các túi thừa biến dạng, trào thuốc ra khỏi lòng đại tràng [đôi khi chạy song song với lòng đại tràng gọi là dấu hiệu đường đôi], hiệu ứng khối của áp xe [hẹp lòng đại tràng thuôn, nhẵn].

Hình 21. Hình cản quang kép tư thế đứng cho thấy vô số túi thừa có bờ nhẵn ở đại tràng xuống. Lưu ý, các mũi tên chỉ polyp có cuống [mũi tên thẳng chỉ đầu, mũi tên cong chỉ cuống].

Hình 22. Hình áp xe túi thừa và rò đại tràng-bàng quang. Chụp cản quang đơn cho thấy baryt đọng trong áp xe túi thừa [A] và mờ bàng quang [B]. Các cột baryt [đầu các mũi tên] vạch các đường rò kéo dài từ lòng đại tràng tới ổ áp xe và từ ổ áp xe tới bàng quang. Lòng đại tràng sigma [S]  bị hẹp không đều do quá trình  viêm.

Tham khảo

1. Ha AS, Levine MS, Rubesin SE, Laufer I, Herlinger H. Radiographic examination of the small bowel: survey of practice patterns in the United States. Radiology 2004;231: 407–412
2. Levine MS, Rubesin SE, Laufer I, Hermlinger H. Diagnosis of colorectal neoplasms at double-contrast barium enema examinations. Radiology 2000;216:11-18.
3. Đỗ Xuân Hợp. Đại tràng. Giải phẫu bụng. NXB Y Học, Hà nội, 1977: 206 – 238
4. Delamarre J, Descombes P, Marti R, Remond A, Trinez G. Villous tumors of the colon and rectum: double-contrast study of 47 cases.Gastrointest Radiol1980; 5:69-73.
5. Rubesin SE, Saul SH, Laufer I, Levine MS. Carpet lesions of the colon.RadioGraphics1985; 5:537-552.
6. Glick SN, Teplick SK, Balfe DM, et al. Large colonic neoplasms missed by endoscopy. AJR Am J Roentgenol 1989; 152:513-517.
7. Pham Thi Hoang Anh and Nguyen Ba Duc. Japanese Journal of Clinical Oncology 32:S92-S97 [2002]
8. Chen MYM, Anthony EY, Ott DJ, Scharling ES, Gelfand DW. Colitis: causes, pathology, and imaging. Radiologist 2001;8:119 – 128.
9. Kim KM, Lee A, Choi KY, Lee KY, Kwak JJ. Intestinaltuberculosis: clinicopathologic analysis and diagnosis by endoscopic biopsy. Am J Gastroenterol 1998;93:606 -609.
10. Seong Jin Park, Joon Koo Han, Tae Kyoung Kim, Joo Sung Kim, Hyun Chae Jung, In Sung Song and Byung Ihn Choi. Tuberculous Colitis. AJR Am J Roentgenol 2000; 175:121-128.