1. Khái niệm và nguyên nhân
Táo bón là tình trạng thường gặp ở trẻ em. Táo bón là sự giảm bài xuất phân bình thường, kèm theo khó rặn và có cảm giác đau đau khi bài xuất do phân rắn hoặc quá to. Nguyên nhân dẫn đến tình trạng táo bón ở trẻ gồm hai nguyên nhân chính sau:
- Nguyên nhân thực thể [khoảng 5 – 10% ở trẻ] bao gồm các vấn đề về cường giáp, bệnh thần kinh cơ ổ bụng, ở ruột…
- Nguyên nhân chức năng [khoảng 90 – 95%] bao gồm:
1. Việc trẻ nhịn không chịu đi ngoài là nguyên nhân thường gặp nhất. Khi trẻ càng nhịn thì phân bị lưu giữ ở trong ruột càng lâu, bị tái hấp thu nước trở nên rắn, và to khiến cho trẻ càng gặp khó khăn khi đi ngoài hậu quả là trẻ có thể bị táo bón mạn tính.
2. Trẻ lười vận động khiến nhu động ruột hoạt động kém.
3. Trẻ không uống đủ lượng nước và chế độ ăn thiếu chất xơ. Chất xơ từ những loại rau, củ quả góp phần làm tăng thể tích cho phân, làm cho phân mềm hơn.
4. Sử dụng một số loại thuốc [ví dụ: thuốc opium, thuốc giảm ho, kháng acid có Al3+, thuốc kháng cholinergic, thuốc điều trị tiêu chảy …] khiến phân trở nên khô rắn và rất khó di chuyển.
5. Rối loạn cảm xúc [Vd: không khí gia đình căng thẳng, cha mẹ li hôn, có em bé mới, bị bạn bè trêu chọc] có thể dẫn đến làm trẻ bị táo bón.
6. Trẻ sơ sinh, trẻ nhỏ thường bị táo bón nếu được cho ăn thức ăn đặc một cách đột ngột, đặc biệt là ở những trẻ lần đầu tiên ăn thức ăn đặc.
7. Táo bón cũng có thể xảy ra khi bé cai sữa mẹ. Nguyên do là việc cai sữa đôi khi khiến bé bị mất nguồn cung cấp nước. Thành phần protein khác nhau trong sữa công thức có thể là nguyên nhân gây táo bón ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ. Trẻ dùng sữa công thức với lượng nhiều và bị táo bón thường có phân xanh và cứng.
2. Phân loại và cơ chế
Hiện nay có khoảng 5 nhóm thuốc điều trị táo bón được sử dụng:
1. Thuốc nhuận tràng tạo khối: là polysacarid thiên nhiên hoặc tổng hợp. Khi hút nước, các chất này tạo thành 1 khối gel làm mềm phân và kích thích nhu động ruột. Khởi đầu tác dụng chậm [1 – 3 ngày] nên chủ yếu để phòng ngừa. Sử dụng để điều trị hữu ích cho phân cứng và nhỏ. Thuốc được sử dụng trên cả bệnh nhân viêm ruột, hội chứng ruột kích thích và trẻ sơ sinh. Một số tác dụng phụ có thể xảy ra: đầy hơi, co thắt dạ dày và tiêu chảy. Lưu ý phải uống với nhiều nước tránh bị táo bón ngược và tắc nghẽn ruột, không nên uống trước khi đi ngủ. Ví dụ: Inuline, fructo oligosaccharid, glacto oligosaccharid [1].
2. Nhuận tràng làm mềm là muối của docusat, các chế phẩm này chứa lượng lớn muối calci, natri và kali. Docusat là chất diện hoạt loại anion làm giảm sức căng bề mặt của khối phân nên nước dễ thấm vào khối phân. Thuốc làm tăng bài tiết dịch, chất điện giải vào ruột non và ruột già. Thuốc ít hiệu quả hơn các thuốc khác nên ngày nay ít sử dụng. Ví dụ: Docusat natri, Docusat kali
3. Nhuận tràng làm trơn: dầu khoáng. Thuốc chủ yếu tác dụng tại ruột già làm khối phân dễ di chuyển. Thuốc không bị chuyển hóa và hiệu quả ở bệnh nhân bị nứt hậu môn và làm giảm căng thẳng do đại tiện cho người tim mạch. Thuốc làm giảm hấp thu vitamin tan trong dầu [A, D, E, K]… Lưu ý: không uống thuốc lúc đi ngủ hay ở tư thế nằm do thuốc có thể sẽ hít vào phổi gây viêm phổi “dạng lipid”. Không nên uống thuốc vào lúc đói.
4. Nhuận tràng kích thích: các thuốc này kích thích đầu mút thần kinh của niêm mạc kết tràng làm tăng nhu động ruột. Thuốc được sử dụng điều trị táo bón và làm sạch ruột chuẩn bị cho phẫu thuật. Thuốc có nhiều tác dụng phụ như đau bụng, rối loạn nước và chất điện giải - hạ kali huyết, mất trương lực ruột khi sử dụng lâu dài. Lưu ý thuốc nhuận tràng kích thích không nên dùng thường xuyên.
5. Thuốc nhuận tràng thẩm thấu: được sử dụng thường xuyên và rộng rãi nhất. Người ta chia thành 3 nhóm nhỏ: muối nhuận tràng [muối Mg2+, Na+,..], các poly – alcohol không hấp thu [lactoluse, sorbitol, glycerin] và polyethylen glycol [PEG3350]. Thuốc là các dung dịch ưu trương nên kéo nước vào lòng ruột nhờ tác dụng thẩm thấu dẫn đến làm tăng nhu động ruột. Có 2 dạng bào chế, bơm trực tràng/hậu môn khởi phát tác dụng nhanh: 15 – 30 phút và đường uống tác dụng chậm hơn [1 – 4 giờ]. Trong nhóm này phải kể đến lactoluse và macrogol. Cả 2 đều được sử dụng để điều trị táo bón mạn tính, thỉnh thoảng đi phân không đều, ngoài ra lactoluse được chỉ định cho bệnh lý não do gan.
LACTULOSE:
Là disaccharid tổng hợp được dùng khá phổ biến, thuốc không bị hấp thu qua màng ở ruột do ruột không có men ly giải disaccharid. Nhưng khi tới trực tràng, vi khuẩn sẽ phân giải disaccharid, chúng bị “lên men” thành nước, CO2, NH4 + và các acid chuỗi ngắn [acid lactic, acid formic, acid acetic]. Môi trường acid có tác dụng thẩm thấu, hút nước làm mềm phân kích thích nhu động ruột tống đẩy phân ra ngoài. Các acid được tạo ra sau khi bị phân giải bởi vi khuẩn sẽ ức chế NH3 từ ruột vào máu, đồng thời kéo NH3 từ máu vào ruột nhờ phản ứng NH3 + H+ NH4+ và đào thải ra ngoài, nhờ cơ chế này lactulose làm giảm NH3 huyết hỗ trợ điều trị bệnh lý não gan. Thời gian tác dụng của thuốc là khoảng 1 – 3 ngày.
Khi sử dụng lactulose có thể khiến trẻ cảm giác đầy hơi, chướng bụng vì khí được sinh ra sau quá trình lên men, ngoài ra thuốc có nguy cơ rối loạn cân bằng nước và điện giải nếu sử dụng thuốc lâu dài.
Chống chỉ định: Bệnh nhân tắc ruột, bệnh nhân không dung nạp galactose, fructose.
MACROGOL:
Là các chuỗi polyethylen glycol [PEG] trơ về mặt sinh học nên không lên men, không chuyển hóa và không bị hấp thu, được thải trừ nguyên vẹn ra khỏi cơ thể. Macrogol liên kết với các phân tử nước bằng liên kết hydro, khi đến trực tràng sẽ làm tăng thể tích khối phân, làm mềm phân và kích thích nhu động ruột tổng đẩy phân ra ngoài. Macrogol 3350 khá an toàn và không giảm tác dụng khi sử dụng kéo dài. Thời gian tác dụng của thuốc 1 – 3 giờ.
Khác với lactulose hút nước trong cơ thể vào lòng ruột, macrogol chỉ sử dụng lượng nước ban đầu đưa vào khi pha cùng với thuốc và lượng nước sẵn có trong ruột nên không gây rối loạn điện giải, không ảnh hưởng đến hệ vi sinh trong ruột và ít gây nguy cơ đầy bụng, khó tiêu.
Chống chỉ định: Bệnh nhân thủng ruột hoặc tắc nghẽn ruột, tình trạng viêm nặng của đường tiêu hóa [ví dụ: Crohn].
So sánh hiệu quả và an toàn thuốc nhuận tràng theo tác giả TS. BS W Voskuijl và cộng sự đã thực hiện một nghiên cứu mù đôi, ngẫu nhiên có kiểm soát trên 100 bệnh nhân nhi [từ 6 tháng tới 15 tuổi] bị táo bón trong 8 tuần. Bệnh nhân dưới 6 tuổi được sử dụng macrogol 3350/PEG 3350 [2,95g/gói] hoặc lactulose [6g/gói]; Trẻ > 6 tuổi uống 2 gói/ngày. Kết quả cho thấy, tỷ lệ điều trị thành công ở nhóm Macrogol [56%] cao hơn đáng kể so với nhóm sử dụng lactulose [29%]: gia tăng đáng kể số lần đại tiện; giảm tần số đi đại tiện không tự chủ,…[2]. Một nghiên cứu khác của tác giả Heather Lee‐ Robichaud và cộng sự năm 2010 thực hiện phân tích tổng hợp 10 thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng, tổng cộng 868 người tham gia và được tiến hành từ năm 1997 đến năm 2007. Các thử nghiệm được thực hiện ở 6 quốc gia khác nhau. Độ tuổi 3 tháng đến 70 tuổi. Tất cả thử nghiệm đều cho thấy rằng PEG cho tần suất đi phân mỗi tuần cao hơn khi so sánh với lactulose. Hai thử nghiệm báo cáo dạng phân trên Thang phân Bristol, cả hai nghiên cứu đều ghi nhận Điểm phân Bristol cao hơn khi sử dụng PEG so với lactulose [phân mềm hơn]. Ba thử nghiệm báo cáo giảm đau bụng. Kết luận macrogol hiệu quả hơn lactulose về số lần đại tiện mỗi tuần, riêng ở trẻ em tác dụng phụ đau bụng của macrogol giảm so với lactoluse. Macrogol nên được ưu tiên sử dụng hơn lactulose trong điều trị táo bón mãn tính [3].
3. Một số lưu ý khi sử dụng thuốc táo bón ở trẻ em:
Ở trẻ nhũ nhi và trẻ nhỏ, chỉ dùng thuốc khi thật sự cần thiết, do có nguy cơ làm mất phản xạ đi cầu bình thường ở trẻ.
Sử dụng liều thấp có tác dụng nhuận tràng, liều cao có tác dụng tẩy xổ. Uống với nhiều nước để tránh mất nước.
Nên uống lúc đói để tăng hiệu quả:
- Lactoluse uống lúc đói.
- Macrogol nên uống cách xa với những thuốc khác 2 giờ do thuốc tương tác làm giảm hấp thu các thuốc dùng đồng thời.
Khi sử dụng các muối vô cơ [muối Mg2+] nên bổ sung nước và các chất điện giải [oresol] để tránh tình trạng mất nước do thẩm thấu quá mức.
Đối với điều trị táo bón mạn tính:
Điều trị duy trì: khuyến cáo sau khi trẻ đi tiêu thường xuyên [>= 3 lần/tuần], sau đó giảm liều, tùy vào mức độ, tình trạng táo bón, thời gian điều trị có thể kéo dài đến 6 tháng.
Không ngừng thuốc đột ngột dẫn đến táo bón dễ bị trở lại, điều trị khó khăn hơn.
Tài liệu tham khảo:
1. Phác đồ Nhi đồng Đồng Nai 2018.
2. Trần Thị Thu Hằng [2013]. Sách dược lực học. NXB Phương Đông.
3.[1].//www.webmd.com/vitamins/ai/ingredientmono-450/fructo-oligosaccharides-fos
4. [2].W Voskuliji, “ PEG 3350 [Transipeg] versus lactulose in the treatment of childhood functional constipation: a double blind, randomised, controlled, multicentre trial”, BMJ journals. DOI: 10.1136/gut.2004.043620
5. [3]. Heather Lee-Robichaud, “Lactulose versus Polyethylene Glycol for Chronic Constipation”, Cochrane Library. DOI: 10.1002/14651858.CD007570.pub2