Thang điểm nice guideline trong xuất huyết tiêu hóa trên

Bệnh túi thừa ở đại tràng là sự hiện diện của một hoặc nhiều túi thừa ở đại tràng. Hầu hết các túi thừa đều không có triệu chứng, nhưng một số sẽ bị viêm hoặc chảy máu. Chẩn đoán bằng nội soi đại tràng, nội soi viên nang, thụt bari, CT, hoặc MRI. Bệnh túi thừa không triệu chứng không cần điều trị. Khi có các triệu chứng, điều trị thay đổi tùy theo biểu hiện lâm sàng.

Mặc dù túi thừa có thể xuất hiện ở bất cứ đâu ở đại tràng, chúng thường xuất hiện ở phần đại tràng sigma của đại tràng. Chúng hiếm khi xuất hiện phía dưới chỗ kéo dài màng bụng và liên quan đến trực tràng. Túi thừa có nhiều đường kính khác nhau nhưng thường là từ 3 đến 10 mm. Túi thừa khổng lồ, rất hiếm gặp, được định nghĩa là túi thừa có đường kính > 4 cm; đã gặp trường hợp kích thước túi thừa lên tới 25 cm. Những người có túi thừa đại tràng thường có một vài túi thừa.

Túi thừa trở nên phổ biến hơn khi tuổi càng cao; nó hiện diện ở khoảng 75% người > 80 tuổi.

Căn nguyên của bệnh túi thừa đại tràng là đa yếu tố và không hoàn toàn được biết đến. Một số nghiên cứu đã gợi ý mối tương quan giữa bệnh túi thừa có triệu chứng và các yếu tố môi trường như chế độ ăn ít chất xơ hoặc nhiều thịt đỏ, lối sống ít vận động, béo phì, hút thuốc và sử dụng thuốc chống viêm không steroid (NSAID), aspirin, acetaminophen, corticosteroid và opioid. Các yếu tố nguy cơ có thể có khác bao gồm các yếu tố di truyền và sự thay đổi cấu trúc và nhu động của thành đại tràng ( , ). Các túi thừa có thể do sự gia tăng áp lực trong lòng ruột, dẫn đến tình trạng đẩy ra của niêm mạc qua các điểm yếu nhất của lớp cơ của ruột - những khu vực tiếp giáp với các mạch máu trong thành.

Các nguyên nhân của túi thừa khổng lồ là không rõ ràng. Một giả thuyết cho rằng có một khe hở cổ hẹp dẫn tới hiệu ứng van bóng với sự tắc nghẽn từng đợt tại khe hở này làm cho túi thừa phình to ra. Một túi thừa lớn khổng lồ thường là một lỗ thủng thực sự của một túi thừa nhỏ hơn chứa bên trong và hóa thành và phần lớn được lót bởi mô hạt.

Các triệu chứng và dấu hiệu của bệnh túi thừa đại tràng

Hầu hết (80%) bệnh nhân có bệnh túi thừa đều không có triệu chứng hoặc chỉ có táo bón từng đợt ngắt quãng. Khoảng 20% có triệu chứng đau hoặc chảy máu khi có các biến chứng viêm hoặc xuất huyết.

Bệnh nhân bị bệnh túi thừa đôi khi có các triệu chứng tiêu hóa (GI) không đặc hiệu, bao gồm đau bụng, chướng bụng, táo bón, tiêu chảy và đi ngoài ra dịch nhầy ở trực tràng. Những dấu hiệu này được gọi là . Tuy nhiên, một số chuyên gia tin rằng các triệu chứng này là do một tình trạng rối loạn khác (ví dụ, hội chứng ruột kích thích Hội chứng ruột kích thích (IBS) Hội chứng ruột kích thích được đặc trưng bởi sự khó chịu hoặc đau bụng tái phát với ít nhất hai đặc điểm sau: liên quan đến đại tiện, liên quan đến số lần đại tiện, hoặc liên quan đến sự thay... đọc thêm ) và sự hiện diện của túi thừa là ngẫu nhiên chứ không phải là nguyên nhân.

Biến chứng của bệnh túi thừa

Các biến chứng của bệnh túi thừa đại tràng phổ biến hơn ở những người hút thuốc, béo phì, nhiễm HIV hoặc sử dụng NSAID hoặc đang hóa trị ung thư. Biến chứng xảy ra ở 15 đến 20% số bệnh nhân và bao gồm

• Chảy máu túi thừa

Chảy máu túi thừa

Sinh lý bệnh học của chảy máu túi thừa không rõ, nhưng một số cơ chế được đưa ra, bao gồm

• Chấn thương tại chỗ do phân bị nút lại trong túi thừa có thể gây mòn mạch máu lân cận
• Phình to túi thừa có thể kéo dãn (và cuối cùng là rách) mạch máu

Đã có báo cáo là NSAID là làm tăng nguy cơ xuất huyết.

Mặc dù hầu hết các túi thừa đều ở đại tràng đầu xa (trái), một nửa số trường hợp chảy máu túi thừa xảy ra từ các túi thừa ở đại tràng đầu gần (phải). Bệnh nhân có túi thừa ở toàn bộ đại tràng có tỷ lệ bị chảy máu cao hơn.

Chảy máu túi thừa có biểu hiện là đi ngoài phân máu đỏ tươi không đau. Vì mạch máu chảy máu là một tiểu động mạch nên lượng máu mất thường ở mức độ trung bình đến nặng. Phân có máu tươi hoặc màu hạt dẻ là biểu hiện điển hình; hiếm khi chảy máu túi thừa bên phải có thể biểu hiện là phân đen. Chảy máu túi thừa thường xảy ra mà không kèm theo viêm túi thừa.

Những bệnh nhân đã từng có một đợt chảy máu túi thừa có tăng nguy cơ chảy máu lại. Sau đợt chảy máu túi thừa thứ hai, nguy cơ chảy máu lại là 50%.

Tài liệu tham khảo về chảy máu túi thừa

• 1. Niikura R, Nagata N, Shimbo T, et al: Natural history of bleeding risk in colonic diverticulosis patients: A long-term colonoscopy-based cohort study. Aliment Pharmacol Ther 41(9):888–894, 2015. doi: 10.1111/apt.13148
• Thường là nội soi đại tràng hoặc CT

Túi thừa không triệu chứng thường phát hiện vô tình trong khi nội soi đại tràng, nội soi viên nang, thụt barium, CT, hoặc MRI.

• Không cần điều trị cho bệnh túi thừa không triệu chứng
• Điều trị các triệu chứng cụ thể
• Điều trị chảy máu túi thừa giống như chảy máu đường tiêu hóa dưới

Bệnh túi thừa không triệu chứng không cần điều trị hoặc thay đổi chế độ ăn uống. Không có mối liên quan nào giữa việc ăn các loại hạt, hạt giống, ngô hoặc bỏng ngô và bệnh viêm túi thừa, xuất huyết túi thừa, hoặc bệnh túi thừa không biến chứng, và việc tránh những thực phẩm này không còn được khuyến nghị. NSAID và thuốc giảm đau opioid có thể làm tăng nguy cơ thủng và chảy máu túi thừa, do đó, những thuốc này chỉ nên được sử dụng một cách thận trọng thích hợp và sau khi thảo luận rộng rãi với bệnh nhân về các nguy cơ.

Đối với bệnh túi thừa có triệu chứng không điển hình của đường tiêu hóa, điều trị nhằm làm giảm co thắt của một đoạn ruột già. Chế độ ăn giàu chất xơ thường được khuyến nghị và có thể được bổ sung bằng các chế phẩm hạt mã đề hoặc cám cùng với lượng nước đầy đủ. Tuy nhiên, vai trò của chất xơ trong việc điều trị bệnh túi thừa là rất hạn chế. Nói chung, dữ liệu thu được không đủ để xác nhận những ảnh hưởng có ích của chất xơ. Thuốc nhuận tràng tạo khối lượng lớn nên được xem xét cho những người bị táo bón (xem thêm hướng dẫn 2019 trong chẩn đoán và xử trí bệnh túi thừa của National Institute for Health and Care Excellence). Thuốc chống co thắt (ví dụ, belladonna) không có lợi và có thể gây ra những tác dụng bất lợi. Chế độ ăn ít chất xơ không hữu ích. Phẫu thuật là không có cơ sở đối với bệnh không biến chứng ngoại trừ bệnh túi thừa khổng lồ.

Chụp động mạch có thể giúp chẩn đoán nguồn chảy máu và điều trị chảy máu đang diễn ra. Trong quá trình chụp mạch, một số kỹ thuật có thể được sử dụng để kiểm soát chảy máu, đặc biệt là làm thuyên tắc mạch và ít thường xuyên hơn là tiêm vasopressin. Làm thuyên tắc mạch thành công khoảng 80% số thời gian. Các biến chứng chụp mạch trong thiếu máu cục bộ ruột hoặc nhồi máu ruột ít gặp (< 5%) với các kỹ thuật đặt ống thông siêu chọn lọc hiện nay.

Phẫu thuật rất hiếm khi cần nhưng được khuyến cáo ở những bệnh nhân khó điều trị chảy máu túi thừa khó nhiều đợt hoặc dai dẳng hoặc những người có huyết động không ổn định mặc dù đã hồi sức tích cực.

Nếu chụp mạch hoặc phẫu thuật đang được xem xét, xác định các trường hợp chảy máu cụ thể qua đường nội soi hoặc sử dụng một biện pháp y học hạt nhân trong thời gian đang chảy máu sẽ định hướng cho bác sĩ chuyên khoa X-quang can thiệp và có thể hạn chế kích thước vùng phẫu thuật có khả năng bị cắt bỏ. Khi biết được vị trí chảy máu, chỉ định cắt gần toàn bộ đại tràng (có tỷ lệ biến chứng và tử vong cao) đã giảm xuống vì có thể thay thế bằng phẫu thuật cắt đại tràng bán phần hoặc cắt đoạn đại tràng. Tuy nhiên, những bệnh nhân tiếp tục xuất huyết đe dọa đến mạng sống và không xác định được túi thừa chảy máu cần thực hiện cắt bỏ gần toàn bộ đại tràng. [Bệnh nhân chảy máu túi thừa có vị trí chảy máu không rõ ràng có tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật đại tràng là 43%, trong khi bệnh nhân có vị trí chảy máu xác định có tỷ lệ tử vong là 7% sau phẫu thuật ( ).

• 1. Gobinet-Suguro M, Nagata N, Kobayashi K, et al: Treatment strategies for reducing early and late recurrence of colonic diverticular bleeding based on stigmata of recent hemorrhage: A large multicenter study. Gastrointest Endosc 95(6):1210–1222.e12, 2022. doi: 10.1016/j.gie.2021.12.023
• 2. Schultz JK, Azhar N, Binda GA, et al: European Society of Coloproctology: Guidelines for the management of diverticular disease of the colon. Colorectal Dis 22 (supplement 2):S5–S28, 2020. doi: 10.1111/codi.15140
• Túi thừa đại tràng là một túi niêm mạc hình túi nhô ra ở đại tràng.
• Bệnh túi thừa ngày càng phổ biến theo độ tuổi; nó có ở khoảng 75% số người > 80 tuổi.
• Bệnh túi thừa không triệu chứng không cần điều trị.
• Chảy máu túi thừa tự ngừng ở khoảng 75% số bệnh nhân; kiểm soát phần còn lại bằng nội soi đại trạng hoặc chụp động mạch, hoặc hiếm khi phẫu thuật.

Sau đây là các tài nguyên tiếng Anh có thể hữu ích. Vui lòng lưu ý rằng CẨM NANG không chịu trách nhiệm về nội dung của các tài nguyên này.

Bệnh nhân mắc SUDD có đau bụng ở góc phần tư dưới trái kèm theo chướng bụng, táo bón, tiêu chảy, hoặc đại tiện phân nhầy từ trực tràng. Nhìn chung, bệnh nhân có tỷ lệ bị biến chứng rất thấp.

Chẩn đoán SUDD rất khó vì sự khác biệt giữa hội chứng ruột kích thích và SUDD không được xác định rõ.

• 1. Elisei W, Tursi A: Recent advances in the treatment of colonic diverticular disease and prevention of acute diverticulitis. Ann Gastroenterol 29(1):24–32, 2016. PMID: 26752946

2. Boynton W, Floch M: New strategies for the management of diverticular disease: Insights for the clinician. Therap Adv Gastroenterol 6(3):205–213, 2013. doi: 10.1177/1756283X13478679